【文章內(nèi)容簡介】 膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。六、護(hù)理規(guī)范（一）壓瘡的預(yù)防皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。防范措施落實(shí)到處（1）床單位清潔干燥平整（2）高?；颊呓⒋差^的翻身卡，每2h翻身一次。有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符，翻身，交換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于300，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實(shí)施護(hù)理部——護(hù)士長的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上級(jí)護(hù)理部每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。每月的護(hù)士長手冊(cè)上對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況有登記分析。護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄。難免壓瘡必須有預(yù)報(bào)單，經(jīng)護(hù)理部評(píng)估確認(rèn)，護(hù)理措施到位，有監(jiān)控和記錄（三）健康教育：患者及家屬了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施告知患者及家屬壓瘡發(fā)生、發(fā)展的預(yù)防知識(shí)和護(hù)理措施指導(dǎo)患者自我護(hù)理，采取有效的預(yù)防措施（經(jīng)常改變體位、定時(shí)翻身、經(jīng)常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛(wèi)生等）指導(dǎo)患者合理膳食、進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾 病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于300，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)范、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。危重病人安全管理措施危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接收科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場(chǎng)，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。配合醫(yī)生搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。對(duì)譫妄、噪動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，合理使用防護(hù)工具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。危重病人搶救時(shí)，盡量避免病人家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工具的進(jìn)行，必要時(shí)通知家屬，聽取家屬意見做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、危重、強(qiáng)迫體位者入院或大于手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估(用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48—72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估，直到評(píng)估值至正常范圍，當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。報(bào)告制度和程序：一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)，低風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理組長報(bào)告：中度風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長報(bào)告，高度風(fēng)險(xiǎn)向質(zhì)控部報(bào)告。院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，并在24h內(nèi)報(bào)告質(zhì)控部，并填寫好《壓瘡報(bào)告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報(bào)告單》報(bào)告質(zhì)控部。會(huì)診制度（1）對(duì)護(hù)理效果不明顯或III期壓瘡、疑難病例需質(zhì)控部會(huì)診并提供指導(dǎo)。（2）對(duì)皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，由質(zhì)控部監(jiān)督護(hù)理。（3）質(zhì)控部組織2人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。壓瘡的處理：I、II期壓瘡由臨床護(hù)士在護(hù)士長的指導(dǎo)下處理，III期或者疑難傷口由質(zhì)控部組織臨床護(hù)士進(jìn)行處理。對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時(shí)歸入病歷保存，《壓瘡報(bào)告單》交由質(zhì)控部。質(zhì)控部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處罰。難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重。屬嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或兒可以申報(bào)難免壓瘡。申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向質(zhì)控部書面報(bào)告難免壓瘡病例，質(zhì)控部組織成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由質(zhì)控部組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施，質(zhì)控部每周1—2次查房聽取護(hù)長匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。危重病人搶救制度危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，并填寫病危通知單一式二份，一分交病人家屬，另外一份存檔。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。第四篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好部部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無股肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、