【文章內(nèi)容簡介】 堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內(nèi)容 評分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動(dòng)度:體力活動(dòng)的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動(dòng)性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險(xiǎn) 無 無 無其危險(xiǎn)評分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大,小于16分者,為高危患者。（三）PU的預(yù)防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。（7）如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。（9）正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。（四）PU各期的護(hù)理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。可用賽膚潤。Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥?？捎梅廊殳徧?。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進(jìn)淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。（五）PU護(hù)理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈第四篇：壓瘡護(hù)理壓瘡護(hù)理壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細(xì)胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護(hù)患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous pression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a mon clinical ulcers are mon clinical plications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nursepatient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護(hù)理體會(huì)(Nursing experience)病理(pathology)預(yù)防(Prevention)護(hù)理(to nurse)美國：%和 %康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個(gè)部位發(fā)生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發(fā)病率 23%（Whiteneck 等，1992）日本：%截癱病人曾患壓瘡，%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會(huì))在 2007 年 2 月的會(huì)議上對壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突 出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。 我國護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。病因系身體局部長期受壓使血液循環(huán)受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發(fā)生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 。發(fā)病機(jī)制長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續(xù)受壓會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天壓瘡的預(yù)防及護(hù)理內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)95%以上的褥瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29%發(fā)生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生褥瘡最危險(xiǎn)的部 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥?！绢A(yù)防】 預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，： 因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。（1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時(shí)可將 間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 經(jīng)常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動(dòng)按摩器按摩： 況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服 硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合?！咀o(hù)理】： 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按 摩局部時(shí)，以拇指指腹做環(huán)形動(dòng)作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng) 面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)?！绢A(yù)防壓瘡的體會(huì)】：由于病人臥床時(shí)間長，肢體不能自主活動(dòng)以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營 養(yǎng)不良，易導(dǎo)致壓瘡等皮膚并發(fā)癥