【正文】 ，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。（2）定期清潔皮膚。（6）改善營養(yǎng)。（四）PU各期的護(hù)理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥。不可分期：減壓，清創(chuàng)。 我國護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。產(chǎn)生的潰瘍易導(dǎo)致細(xì)菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使?jié)兓驂木覅^(qū)在皮下迅速穿鑿擴(kuò)大于數(shù)天壓瘡的預(yù)防及護(hù)理內(nèi)可使其直徑達(dá) 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發(fā)展可累及 骨膜甚至骨質(zhì)引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部 為壓瘡初期。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形 向下按摩，回到尾骨處?！咀o(hù)理】： 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。若 潰瘍久治不愈，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。護(hù)理人員應(yīng)及時給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理 和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参?，以主動熱情的態(tài)度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。3 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。同時可促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質(zhì)量都具有重要意義。受壓部位即懸空，從而達(dá)到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預(yù)防壓瘡的發(fā)生。健康教育 在臨床工作中，要有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，就要對每個臥床病人進(jìn)行充分 的評估及相關(guān)因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發(fā)生。同 時一旦發(fā)生壓瘡應(yīng)積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。(3)摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(~)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。(1)年齡隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護(hù)有關(guān)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對不足，機(jī)體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。(5)組織灌注狀態(tài)促進(jìn)血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細(xì)血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死和缺血改變。向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。2）使用減壓裝置。1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。改善機(jī)體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。對長期臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。護(hù)士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，盡力為病人做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。②紗帶抹干。④間隔換藥。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，每周1次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。保護(hù)好關(guān)節(jié)面是護(hù)理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進(jìn)行局部的減壓外，還應(yīng)保護(hù)關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。有無水皰、焦痂形成。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。（4）對瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。間隔換藥。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。②用無菌紗布抹干。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。一、壓瘡分期壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色I(xiàn)I 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。三、壓瘡的評估：（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤及輕度的真皮水腫。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，%。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發(fā)生。(3)活動力已經(jīng)有較多的研究表明，活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。同時隨著年齡的衰老，運(yùn)動及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。老年重病患者很多會發(fā)生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。剪切力最常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30176。（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環(huán)。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。第五篇：壓瘡護(hù)理壓 瘡 護(hù) 理（一）壓瘡概述一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。適合各種臥床病人。米袋的制作方法和使用體會 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。蛋白質(zhì)可維持人體組織的生長、更新和修復(fù)，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加?，F(xiàn)將壓瘡護(hù)理體會介紹如下。由于肢體末端循環(huán)差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。亦可用紅外線照射。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（1）手法按摩 1）全背按摩： 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏