【正文】 性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，局部引流通暢，感染瘡面處理方法正確，1—2天更換敷料1次，局部敷料清潔，每周1次做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，局部吸氧法使用方法正確用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量5—6L/min，每日薄2次，每次15min，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生消除壞死組織閼血紅潤期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物，一些中藥劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。防范措施落實(shí)到處（1）床單位清潔干燥平整（2）高危患者建立床頭的翻身卡，每2h翻身一次。護(hù)理部每月下科室檢查，對(duì)疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。（6）加強(qiáng)心理護(hù)理預(yù)導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身?！驹\斷分期】懷疑深層組織損傷：潛在軟組織受壓或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良，還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成。不可分期段：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋。外科手術(shù)治療；手術(shù)清創(chuàng)；手術(shù)植皮或者皮瓣。II期：保護(hù)皮膚，避免感染，避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。III期、IV期：采取自溶清創(chuàng)方法，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織，可選擇不同處理方法：（1）干痂：水凝較敷料（清創(chuàng)膠）+水膠體敷料+擰干的鹽水紗布+透明膜敷料（2）黑色壞死組織/黃色腐肉；水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）+泡沫類敷料（3）肉芽生長期：水膠體膏體+泡沫敷料（4）竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填補(bǔ)充條或水分纖維敷料+泡沫敷料或棉墊2）滲出液少者；水膠體膏劑+泡沫敷料3）竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。創(chuàng)面每1~3天更換一次。（2）二級(jí)：扭傷、大的皮膚撕裂傷需醫(yī)療處置，如縫合傷口、使用繃帶、石膏或冰敷。加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直至病情穩(wěn)定。對(duì)有跌倒高危因素的患者，加強(qiáng)預(yù)防措施，做好告知，并列入交班內(nèi)容，必要時(shí)留陪人。（4）對(duì)于有可能發(fā)生變化病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)做，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等，易余發(fā)生危險(xiǎn)。及時(shí)向護(hù)長匯報(bào)，若無家屬在場(chǎng)，應(yīng)設(shè)法立即通知患者家屬。【處理程序】做好安全防范→發(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班 【報(bào)告程序】發(fā)生墜床/跌倒時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報(bào)護(hù)士長→護(hù)士長根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)。護(hù)士長根據(jù)情況24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)，填寫（不良事件報(bào)告單）分析原因提出改進(jìn)措施，吸取教訓(xùn)。注意保持病區(qū)地面的干燥，洗手間應(yīng)有注意防滑的警示標(biāo)志。（2）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者、可用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，注意動(dòng)做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成損傷。向病人了解當(dāng)時(shí)跌倒的原因，幫組病人分析跌倒的原因，向病人宣教指導(dǎo)，提高病人自我防護(hù)意思，錦可能避免再次跌倒；同時(shí)院方要查找自身原因進(jìn)一步整改。（3）三級(jí)：骨折、失去意識(shí)、身心狀態(tài)改變，需要醫(yī)療處置或會(huì)診。傷情評(píng)估和處理方法（1）一級(jí)：挫傷、擦傷、小的皮膚撕裂傷，需要輕微處理即可。（6）肉芽過長的創(chuàng)面處理：剪除過長肉芽，用美鹽或高滲鹽水濕敷，泡沫敷料覆蓋。創(chuàng)面無破損或滲液少用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多用泡沫類敷料、藻酸鹽敷料。選擇敷料：安普貼；多愛膚超薄、標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保透明貼、泡沫貼；賽膚潤涂抹。【診療與護(hù)理規(guī)范】（一）壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓的情況）。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈黑色壞死狀；如并發(fā)癥有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。II期（炎癥浸潤期）：紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。00第五篇：壓瘡診療以及護(hù)理高州市中醫(yī)院壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范壓瘡時(shí)機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。對(duì)于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進(jìn)食者 在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實(shí)施護(hù)理部——護(hù)士長的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄 00病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上級(jí)護(hù)理部每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A(yù)報(bào)和防范措施，評(píng)估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。（2）創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。對(duì)瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生,防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保護(hù)皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋 白、易消化的食物炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染,大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用