【正文】 、壓瘡的預(yù)防（一）危險因素評估預(yù)防壓瘡的發(fā)生要有合適的評估工具，利用評估工具預(yù)測有可能發(fā)生壓瘡的人群，以便于及時采取相應(yīng)措施，避免壓瘡的發(fā)生。保護好受潮濕因素影響的皮膚，予溫水及中性清潔劑清潔皮膚，盡可能保持局部皮膚干爽清潔，皮膚干燥者可用潤膚霜或潤膚膏外涂，在護理操作中應(yīng)避免額外對皮膚增加壓力，不主張按摩骨頭隆突處，可用皮膚保護膜、保護粉或保護墊。翻身技巧：側(cè)臥位成30176。六、壓瘡的分期美國國家壓瘡顧問委員會2007發(fā)布的壓瘡分期如下：可疑深部組織損傷：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡歸因于壓力和/或剪切力導(dǎo)致的深部軟組織損傷。這個部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。*青腫表示可疑的深部組織損傷Ⅲ期失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，因此第Ⅲ期潰瘍可能是表淺的。組織脫落或焦家痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。第Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。七、壓瘡處理原則——根據(jù)整體病情測試題：一、是非題壓瘡的主要因素是剪切力（）壓瘡由壓力、剪切力和摩擦力共同存在時才發(fā)生的（）側(cè)臥位成30176。：根據(jù)患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。：（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。保持皮膚干燥清潔。不宜使用橡膠類圈狀物。取得配合。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。（四）注意事項，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。此期皮膚表面無破損情況。淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。促進皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。預(yù)防壓瘡的護理措施預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。用50%乙醇做全背按摩。（2）電動按摩器按摩： ：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當(dāng)補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。（3）對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者及家屬，進行壓瘡治療。由責(zé)任護士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評估表》，24h內(nèi)上報，同時在護理記錄中做好相應(yīng)記錄。病區(qū)護士長應(yīng)于24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護士壓瘡護理措施是否落實，醫(yī)療、護理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名。發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將登記報表隨護理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。護士長應(yīng)在24h內(nèi)報告科護士長。（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導(dǎo)。（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。如此反復(fù)數(shù)次。 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。健康教育對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。五、壓瘡分期淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護理方法。（三）指導(dǎo)要點、預(yù)防措施和處理方法。：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專用貼膜保護。有無大、小便失禁。，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。，取得配合。不可分期階段失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。第Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。骨腱是看不見的或不可以直接觸及?？赡馨ㄆは聞冸x和竇道。Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水皰。Ⅰ期皮膚完整且無蒼白變化，常在骨隆突處出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)。用膝枕、擋腳枕把翦力減至最低，翻身或搬動病人時可通過提起床單來抬高病人以減小剪切力與摩擦力。1997國外文獻報道，橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不建議使用。(二）預(yù)防措施健康教育護士可與病人和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評估，讓病人和家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運時拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。Cinsdule提出，(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時以上，就能引起組織不可逆損傷。四、引起壓瘡的原因（一）局部性因素壓力壓力(