壓瘡預(yù)防報(bào)告處理制度(文件)
【正文】 單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。六、壓瘡的護(hù)理 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。對(duì)未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。此期皮膚表面無破損情況。淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。用50%乙醇做全背按摩。（2）電動(dòng)按摩器按摩： ：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。（3）對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者及家屬，進(jìn)行壓瘡治療。由責(zé)任護(hù)士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評(píng)估表》，24h內(nèi)上報(bào)，同時(shí)在護(hù)理記錄中做好相應(yīng)記錄。病區(qū)護(hù)士長應(yīng)于24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實(shí)，醫(yī)療、護(hù)理病歷記錄和評(píng)估是否客觀，并在報(bào)表上簽名。發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請將登記報(bào)表隨護(hù)理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。護(hù)士長應(yīng)在24h內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長。（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。如此反復(fù)數(shù)次。 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。(3)對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。(1)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。健康教育對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范用《壓瘡評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。五、壓瘡分期淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。 護(hù)理要點(diǎn)：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。亦可用紅外線照射。2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。(1)手法按摩1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，
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