壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度評(píng)估(文件)
【正文】 隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。（2）壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。一些中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡的治療。翻身及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。遵醫(yī)囑用藥：實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。護(hù)士長(zhǎng)不在班時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)安排人員或值班護(hù)士履行此職責(zé)。病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量并評(píng)分、檢查病歷排列順序等，與病案室工作人員交接并簽字。壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；根據(jù)傷口清況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正確；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。患者入院和病情變化時(shí)，及時(shí)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素。對(duì)符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。必要時(shí)組織片內(nèi)護(hù)理會(huì)診或申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。院內(nèi)難免發(fā)生壓瘡的高?；颊?，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實(shí)，并在上報(bào)表上簽名。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，壓瘡上報(bào)表隨護(hù)理病歷一起轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室，并做好交接班。發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室績(jī)效掛鉤?！峨y免壓瘡上報(bào)表》、《院外帶入壓瘡上報(bào)表》在患者出院后完善相關(guān)記錄后上交護(hù)理部。院外帶來(lái)的壓瘡，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療病歷的大病歷的系統(tǒng)回顧皮膚一欄、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、交班報(bào)告三處記錄必須一致。轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，當(dāng)面交接清楚，在《住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》上詳細(xì)記錄并簽名。院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見(jiàn)，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。上報(bào)程序：病區(qū)護(hù)士對(duì)符合上報(bào)條件的患者填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長(zhǎng)，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說(shuō)明。院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素；綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)①造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施；制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)支持；健康宣教等。需復(fù)印病歷者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)印。病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文書，按要求定點(diǎn)存放。評(píng)估上報(bào)：首次接診的護(hù)士全面評(píng)估患者，及時(shí)填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長(zhǎng)。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。五、護(hù)理：避免局部長(zhǎng)期受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。B、在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或
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