【正文】 部。（1）淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。C、創(chuàng)面有感染時(shí)，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。病房醫(yī)療護(hù)理文書管理要求醫(yī)療護(hù)理文書由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。②不可避免壓瘡（又稱難免壓瘡）定性會(huì)診：對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織2人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎(jiǎng)金處罰。住院患者發(fā)生壓瘡，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科室應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告?？谱o(hù)士長(zhǎng)接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提 出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。炎性浸潤(rùn)期：炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ期壓瘡。上報(bào)程序：病區(qū)護(hù)士對(duì)符合上報(bào)條件的患者填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長(zhǎng)，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說(shuō)明。護(hù)士長(zhǎng)不在班時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)安排人員或值班護(hù)士履行此職責(zé)。五、護(hù)理：避免局部長(zhǎng)期受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，縮短皮膚受壓時(shí)間；必要時(shí)使用氣墊床。水膠體敷料可用作保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^(guò)于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。第一篇：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度評(píng)估壓瘡評(píng)估：患者入院、手術(shù)或病情變化→進(jìn)行Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，表評(píng)分→壓瘡危險(xiǎn)患者（評(píng)分≤18 分）評(píng)估表掛于床尾→采取預(yù)防措施并報(bào)護(hù)理部 備案→總分＞18 分可報(bào)護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。（2）炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。避免局部皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥、床單元平整無(wú)皺折，對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。各級(jí)護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行?？谱o(hù)士長(zhǎng)接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。遵醫(yī)囑用藥：實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。必要時(shí)組織片內(nèi)護(hù)理會(huì)診或申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室績(jī)效掛鉤。院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)①造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。評(píng)估上報(bào)：首次接診的護(hù)士全面評(píng)估患者，及時(shí)填寫壓瘡上報(bào)表，本班內(nèi)報(bào)送科護(hù)士長(zhǎng)。B、在無(wú)感染情況下，傷口沒有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。對(duì)極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長(zhǎng)和科護(hù)士長(zhǎng)分別及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。病歷中各種表格均按順序