【文章內(nèi)容簡介】 為甲狀腺功能亢進(jìn)。 另一組尸檢統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，房顫伴二尖瓣疾患栓塞發(fā)生率占45%，冠心病及高血壓性心臟病占35%?？梢?kěji224。n)房顫伴瓣膜病及房顫伴發(fā)冠心病、高血壓性心臟是發(fā)生栓塞的最危險(xiǎn)因素。,第四十四頁，共九十七頁。,45,并發(fā)癥,心肌病,房顫影響左室功能，并有可能引起快速心律失常性心肌病，在心室率控制并恢復(fù)(huīf249。)竇以致節(jié)律以后，心肌病變有可能不同程度地恢復(fù)(huīf249。)。,第四十五頁，共九十七頁。,46,診斷(zhěndu224。n)與分類,診斷(zhěndu224。n),根據(jù)(gēnj249。)心電圖即可作出臨床診斷。,分類,初發(fā)房顫：初次發(fā)作持續(xù)不到7天 慢性房顫：持續(xù)7天以上,急性房顫：持續(xù)不超過48小時(shí),第四十六頁，共九十七頁。,47,診斷(zhěndu224。n)與分類,慢性(m224。n x236。ng)房顫又分為：,陣發(fā)性房顫：可自動轉(zhuǎn)回竇性節(jié)律，一般持續(xù)(ch237。x249。)小于48h。亦有持續(xù)(ch237。x249。)到7天或以上者。 持續(xù)性房顫：不能自動轉(zhuǎn)回竇性節(jié)律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后能轉(zhuǎn)回竇性節(jié)律。 永久性房顫：無法轉(zhuǎn)回竇性節(jié)律，即使偶爾恢復(fù)竇性節(jié)律，亦很快轉(zhuǎn)回房顫。,第四十七頁，共九十七頁。,48,房顫的治療(zh236。li225。o)藥物與直流電體外復(fù)律,房顫治療(zh236。li225。o)的四個(gè)目標(biāo),1. 將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律 2. 控制心室率 3. 預(yù)防(y249。f225。ng)血栓栓塞并發(fā)癥 4. 去除病因 目前采用的治法主要是藥物，藥物無效或不能耐受時(shí)可用非藥物方法。,第四十八頁，共九十七頁。,49,房顫轉(zhuǎn)復(fù)的指征,將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，可改善癥狀和心功能，增加腦血流量，減少(jiǎnshǎo)血栓塞并發(fā)癥。,緊急電轉(zhuǎn)復(fù)：房顫后患者有神智不清、心臟缺血、心力衰竭、血壓下降、心室率難以控制，尤其當(dāng)房顫沖動經(jīng)房室旁路下傳心室引起十分快速(ku224。i s249。)的心室率等緊急情況，應(yīng)立即復(fù)律，主要采用電復(fù)律。,如無緊急復(fù)律指征，則可先控制心室率，待癥狀(zh232。ngzhu224。ng)消失后再考慮去除原因并復(fù)律。,第四十九頁，共九十七頁。,50,房顫轉(zhuǎn)復(fù)的指征,初發(fā)房顫：50%初發(fā)房顫在24小時(shí)內(nèi)會自動轉(zhuǎn)復(fù)，故對癥狀輕且無器質(zhì)性心臟病者，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可以不復(fù)律，僅給予休息與鎮(zhèn)靜。 如房顫已持續(xù)24小時(shí)以上應(yīng)復(fù)，因?yàn)榉款澇^(chāogu242。)48小時(shí)后，可以出現(xiàn)心肌電重構(gòu)，使房顫產(chǎn)生房顫，房顫更加持續(xù)，還可能出現(xiàn)血栓栓塞。 如房顫發(fā)作已超過1~2周，復(fù)律難度漸漸增加，此時(shí)可根據(jù)房顫對血流動力學(xué)的影響、出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥的機(jī)會、長期抗凝有無禁忌等因素來確定治療方案。,第五十頁，共九十七頁。,51,房顫轉(zhuǎn)復(fù)的指征,如病人有卒中高危因子，僅僅控制心室率對恢復(fù)癥狀和血流動力學(xué)變化(bi224。nhu224。)不夠滿意，對長期抗凝宜而短期抗凝能接受，可采用復(fù)律治療。 如控制心室率即能消除癥狀，使血流動力學(xué)恢復(fù)平衡，心功能改善，病人又能長期接受抗凝治療，則可不作復(fù)律而采用控心室率加長期服用華法林的方法。 病人不能耐長期抗凝又無卒中高危因子者，可改華法林為阿司匹林。 房顫持續(xù)一年以上者復(fù)律困難更大，左房大者尤難奏效。故復(fù)律成功的機(jī)會光。,第五十一頁，共九十七頁。,52,反指征,除非(chfēi)有一些特殊的緊急情況，下列情況非復(fù)律之良好指征：,病因未除 如尚未治好的瓣膜病變、未控制(k242。ngzh236。)的甲亢、活動性心包炎、心肌炎、藥物中毒尚未排空等。 心房明顯增大 病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者無心臟起搏器保護(hù),第五十二頁，共九十七頁。,53,復(fù)律的方法(fāngfǎ),直流電體外復(fù)律 直流電體外復(fù)律可使90%的房顫病恢復(fù)(huīf249。)竇心律,藥物(y224。ow249。)轉(zhuǎn)復(fù),ⅠA類 奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺、氟卡尼、莫雷西嗪,ⅠC類 普羅帕酮,Ⅲ類 索他洛爾、胺碘酮、依布利特,能轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物,第五十三頁，共九十七頁。,54,電復(fù)律前的準(zhǔn)備(zhǔnb232。i),術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnb232。i),去除病因 術(shù)前華法林有效抗凝三周 INR? 食道超聲檢查 排除左房內(nèi)血栓 停用洋地黃 查血電解質(zhì) 注意低鉀血癥 呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)前6~8小時(shí)禁食 麻醉(m225。zu236。) 麻醉醫(yī)生到位，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管,第五十四頁，共九十七頁。,55,電復(fù)律的能量(n233。ngli224。ng)與影響因素,同步直流電，能量(n233。ngli224。ng)從200開始，最大為360,影響除顫成功(ch233。nggōng)的因素,胸部的幾何形態(tài),房顫持續(xù)時(shí)間,呼吸時(shí)相 呼氣完全時(shí)，經(jīng)胸部的阻抗減少,藥物,ⅠA類、Ⅲ類降低閾值,ⅠC類 增加閾值,體外除顫如不成功，改用右房內(nèi)復(fù)律可能有效,第五十五頁，共九十七頁。,56,藥物(y224。ow249。)轉(zhuǎn)復(fù),胺碘酮 5~7mg/kg 靜脈注射(j236。nɡ m224。i zh249。 sh232。)， 48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率為47% 奎尼丁600mg~1200mg/d ， 48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率為44%,第五十六頁，共九十七頁。,57,抗心律失常藥物治療(zh236。li225。o)房顫的臨床選擇,孤立性房顫：該類病人不存在器質(zhì)性心臟病，用抗心律失常藥物出現(xiàn)致心律失常作用的機(jī)會較小，對這類病人選擇藥物首先考慮(kǎolǜ)在耐受性、安全性與服用的方便性。故首選莫雷西嗪與普羅帕酮，亦可選索他洛爾、雙異丙吡胺。,伴有器質(zhì)以致心臟病的房顫患者：抗心律失常用于這一類病人時(shí)最易出現(xiàn)心律失常作用，一般說來，心室功能明顯減退，特別是有心力衰竭的病人，用胺碘酮最安全。如為高血壓病，可首選(shǒu xuǎn)普羅帕酮，如為冠心病，可用索他洛爾。,第五十七頁，共九十七頁。,58,抗心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ)藥物的不良作用,因延長動作電位引起早期后除極，觸及尖端扭轉(zhuǎn)性室速，見于ⅠA與Ⅲ類藥物，包括依布利特。 因阻滯鈉通道，減慢心肌傳導(dǎo)，促成折返，誘發(fā)室速，見于ⅠA與ⅠC類藥物。 因削減迷走張力引起心室率加速，見于奎尼丁。 因減少心房(xīnf225。ng)率，使隱匿性傳導(dǎo)減少而引起心室率加速，見于普羅帕酮、氟卡尼 因?qū)⒎款澽D(zhuǎn)為1：1傳導(dǎo)的房撲而引起心室率加速，見于普羅帕酮，如QRS同時(shí)增寬，常被誤診為室性心動過速 因房性促心律失常反應(yīng)，出現(xiàn)新的房性心律失常，用藥或電轉(zhuǎn)復(fù)無效，在藥物代謝以后再轉(zhuǎn)為竇律。,第五十八頁，共九十七頁。,59,抗心律失常藥物(y224。ow249。)的不良作用,因?qū)е赂]房結(jié)功能(gōngn233。ng)減退而出現(xiàn)心動過緩，有時(shí)表現(xiàn)為慢快綜合征，常需裝心臟起搏器。 胺碘酮可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，肺纖維化或肝功能損害。,第五十九頁，共九十七頁。,60,藥物(y224。ow249。)相互作用,胺碘酮能增加地高辛、奎尼丁或普魯卡因胺之血濃度，延長(y225。nch225。ng)華法林之凝血酶原時(shí)間，因此在聯(lián)用情況下應(yīng)分別將地高辛劑量減半、奎尼丁或普魯卡因胺劑量減少1/華法林劑量減去1/2~1/3。,第六十頁，共九十七頁。,61,對轉(zhuǎn)復(fù)竇律效果的評估(p237。nɡ ɡū)方法,房顫經(jīng)治療恢復(fù)為竇性心律后，約有50%的病人會出現(xiàn)少數(shù)幾次的復(fù)發(fā)。不能據(jù)此判斷為治療失敗，應(yīng)該從復(fù)發(fā)的頻率與復(fù)發(fā)時(shí)癥狀的嚴(yán)重性等角度進(jìn)行全面的評估。因此當(dāng)房顫再出現(xiàn)時(shí)，不必認(rèn)為所用之藥已失效而更換，應(yīng)該積極設(shè)法現(xiàn)恢復(fù)竇律，如直流電體外復(fù)律，事實(shí)上，直流電復(fù)律可以(kěyǐ)預(yù)期作為長程治療中的一個(gè)組成部分。,第六十一頁，共九十七頁。,62,圍復(fù)律期的抗凝問題(w232。nt237。),房顫復(fù)律時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是全身性栓塞，不論電復(fù)律或藥物復(fù)律都一樣。通過食管(sh237。guǎn)超聲觀察，見慢性房顫有15%病可在左房內(nèi)見血栓，即使經(jīng)食管(sh237。guǎn)超聲不見左房有血栓，亦不能排除復(fù)律后出現(xiàn)栓塞之可能。因?yàn)閺?fù)律造成的左房頓抑可促進(jìn)栓塞發(fā)生，而左房功能的恢復(fù)也常延遲到恢復(fù)竇律后的3周。房顫時(shí)間越長，左房功能恢復(fù)越慢。因此，如房顫超過48小時(shí)，應(yīng)在復(fù)律前有效抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周，房顫小于48小時(shí)者，不必在復(fù)律前后抗凝治療。 對在超聲下未發(fā)現(xiàn)左房血栓之病人，在治療性抗凝水平到達(dá)后即行電復(fù)律，復(fù)律后華法林抗凝4周。 若發(fā)現(xiàn)左房血栓，先抗凝，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)血栓溶解后再行復(fù)律。,第六十二頁，共九十七頁。,63,房顫時(shí)心室(xīnsh236。)率的控制,當(dāng)房顫出現(xiàn)急性心室率增快引起癥狀時(shí)常需靜脈給藥控制(k242。ngzh236。)心室率，常用藥物有：,地高辛：通過迷走神經(jīng)(m237。zǒu sh233。ng jīng)間接對房室結(jié)起作用，直接作用小，起效時(shí)間要左右，全部發(fā)揮作用要6，交感神經(jīng)興奮時(shí)更難見效，對轉(zhuǎn)復(fù)竇律無效，甚至?xí)娱L陣發(fā)性房顫的持續(xù)時(shí)間，因此，除非有收縮功能衰竭，地高辛已不作為第一線藥物。,靜脈注射地爾硫卓、維拉帕米、普萘洛爾、美托洛爾等可使心室率迅速得到控制。,第六十三頁，共九十七頁。,64,房顫時(shí)心室(xīnsh236。)率的控制,美托洛爾：5~15mg/5~15min 普萘洛爾：1~12mg/5~12min 維拉帕米：5~15mg /5min,0.05~0.2mg/min 地爾硫卓：10mg(以10ml生理鹽水(shēnglǐy225。nshuǐ)稀釋)/5min靜脈注射,繼以10~15mg/h靜脈滴注維持6~8h,結(jié)果靜脈滴注地爾硫卓后20min,有效率為63%,心室率由基礎(chǔ)的141177。4.2bpm降至102 .1177。13.6bpm。靜脈滴注維持有效率達(dá)94.3%,心室率降至82.1 177。13.9bpm，血壓多在正常范圍，無心功能惡化。,第六十四