【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 questions later.) 在某些患者（如懷疑腦膜炎、G菌敗血癥）早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診搶救重要組成部分。一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng)。對(duì)懷疑腦膜炎患者，診斷性腰穿取得腦脊液前或同時(shí)進(jìn)行應(yīng)立即開始抗生素治療。,第五十頁，共一百二十頁。,急診抗生素選用(xuǎny242。ng)時(shí)應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見病原菌 不同部位的常見病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 患者(hu224。nzhě)具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等） 價(jià)格低, 毒性小 良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性 青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案,第五十一頁，共一百二十頁。,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 只要(zhǐy224。o)有炎癥，就應(yīng)使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素 使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,抗生素應(yīng)用過程(gu242。ch233。ng)中的某些誤區(qū),第五十二頁，共一百二十頁。,抗生素濫用(l224。ny242。ng)的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素 飼料中加用抗生素很常見 醫(yī)療(yīli225。o)處方中抗生素最常見 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,第五十三頁，共一百二十頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)上抗生素不合理應(yīng)用情況,預(yù)防用藥偏多 抗生素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng) 用藥起點(diǎn)(qǐdiǎn)高 頻繁更換抗生素，不斷升級(jí),第五十四頁，共一百二十頁。,細(xì)菌耐藥 延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用(f232。i yong) 破壞機(jī)體正常菌群 對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗生素濫用(l224。ny242。ng)后果,第五十五頁，共一百二十頁。,細(xì)菌(x236。jūn)耐藥全球性難題,1920～1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 1960～1970年 G菌 銅綠假單胞等 70年代末～今 G+ G菌 MRSA 耐甲氧西林(xī l237。n)葡萄球菌 VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（G） IB 誘導(dǎo)性β內(nèi)酰胺酶（G）,第五十六頁，共一百二十頁。,臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏 病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識(shí)缺乏 病人常在無抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告(guǎngg224。o)的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,濫用(l224。ny242。ng)抗生素的原因,第五十七頁，共一百二十頁。,腎功能損害(sǔnh224。i)時(shí)抗生素的選擇,主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。 對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用(shǐy242。ng)。 對(duì)腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。,第五十八頁，共一百二十頁。,肝功能障礙(zh224。ng 224。i)時(shí)抗生素的選擇,某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用(shǐy242。ng)這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。 藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。,第五十九頁，共一百二十頁。,二、急診(j237。zhěn)常用抗生素,第六十頁，共一百二十頁。,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ) 抗菌譜：需氧G菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用 可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重——需要機(jī)械通氣(tōng q236。) 丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,第六十一頁，共一百二十頁。,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G） ②頭孢他定 抗綠膿桿菌(lǜ n243。nɡ ɡǎn jūn)，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn) BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,第六十二頁，共一百二十頁。,3.非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他(q237。tā)β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見，后者最佳治療藥物——TMP/SMX、替門汀 頭孢美唑：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差,第六十三頁，共一百二十頁。,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多(xǔduō)葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染 潛在致畸作用，妊娠期禁用,第六十四頁，共一百二十頁。,5. 甲硝唑,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染 對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌(gǎnjūn)有優(yōu)勢(shì) 可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌,第六十五頁，共一百二十頁。,6. 喹諾酮類,大多G+、G菌有效 不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體） 新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用 優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺） 潛在(qi225。nz224。i)骨病，妊娠期不應(yīng)使用,第六十六頁，共一百二十頁。,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用 阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他(q237。tā)藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,第六十七頁，共一百二十頁。,8. 萬古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情況發(fā)生 紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓） 國(guó)產(chǎn)去甲(q249。 jiǎ)萬古霉素效可，但純度低,第六十八頁，共一百二十頁。,9. 抗真菌藥物(y224。ow249。)——二性霉素B,抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（1mg）開始，逐漸(zhji224。n)增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上） 現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒有必要,第六十九頁，共一百二十頁。,三、急診(j237。zhěn)抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用,第七十頁，共一百二十頁。,1. 潛在(qi225。nz224。i)威脅生命細(xì)菌感染,一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素：β內(nèi)酰胺酶類（Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重(232。r zh242。nɡ)感染。 價(jià)格*（日耗費(fèi)） 亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 頭孢曲松 (￥317[187]/2g) 安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟 (￥266[145]/3g) 優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,第七十一頁，共一百二十頁。,抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER 抗生素治療后內(nèi)毒素釋放 炎癥(y225。nzh232。ng)瀑布反應(yīng) 內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細(xì)胞因子（TNFα、IL1）與抗炎癥細(xì)胞因子（IL10等）失衡學(xué)說 動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn),為什么危險(xiǎn)生命(shēngm236。ng)感染抗感染治療療效不佳？,第七十二頁，共一百二十頁。,2. 當(dāng)抗生素選擇(xuǎnz233。)無把握時(shí),第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，經(jīng)典用法為靜脈注射(j236。nɡ m224。i zh249。 sh232。)每8小時(shí)一次 日價(jià)格*（耗費(fèi)） 頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑 （￥ 240/3g）,第七十三頁，共一百二十頁。,3. 抗厭氧菌抗生素應(yīng)用(y236。ngy242。ng),可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI 對(duì)外科(w224。ikē)、婦產(chǎn)科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑——抗脆弱類桿菌（最常見結(jié)腸來源微生物）具有優(yōu)勢(shì) 甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物 克林霉素有潛在致死性抗生素相關(guān)難辨梭菌性結(jié)腸炎副作用,第七十四頁，共一百二十頁。,4. G菌敗血癥,可導(dǎo)致(dǎozh236。)內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高 對(duì)威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌 較好的選擇包括Ⅲ代頭孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素 常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星,第七十五頁，共一百二十頁。,5. 假單孢菌感染(gǎnrǎn),抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等 如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。 特治星治療假單孢菌感染(gǎnrǎn)效果不佳。,第七十六頁，共一百二十頁。,6. 嚴(yán)重腸桿菌(gǎnjūn)感染,避免使用Ⅲ代頭孢菌素 腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。Ⅲ代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用(zu242。y242。ng)差，但具有良好的致突變作用(zu242。y242。ng)，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量頭孢菌素酶 頭