細(xì)菌耐藥與抗生素合理應(yīng)用(編輯修改稿)
2025-01-31 15:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 * 電腦處方 WHO防控細(xì)菌耐藥行動(dòng)計(jì)劃2022 ?減少抗生素在動(dòng)物中的應(yīng)用； ?開展耐藥監(jiān)測(cè)； ?合理應(yīng)用抗生素規(guī)范及其教育； ?研究和發(fā)展新藥； ?感染控制。 抗菌藥物應(yīng)用基本原則 ? 及時(shí)確立感染及其病原學(xué)診斷，在獲得病原學(xué)確診前及時(shí)給與初始經(jīng)驗(yàn)性治療 ? 熟悉各種抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)及適應(yīng)癥 ? 臨床病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)與判斷 ? 注意患者生理、病理及免疫狀態(tài) ? 制定適當(dāng)?shù)慕o藥方案 （ PK/PD） ? 嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征 ? 避免過(guò)分依賴抗菌藥物 ? 適時(shí)評(píng)估抗菌藥物療效與調(diào)整藥物調(diào)整 ? 合理掌握抗菌藥物療程 重點(diǎn)討論 ?經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 ?運(yùn)用 PK/PD理論制定給藥方案 ?聯(lián)合治療 ?抗菌治療療程 ?MDR感染的治療 什么是經(jīng)驗(yàn)性治療 （ empiric therapy） ◆ 指 在尚未或未能獲得病原學(xué)診斷情況下，參考下列信息和知識(shí)而實(shí)施抗菌治療。經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)決不是個(gè)人的狹溢經(jīng)驗(yàn) ● 某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律和相關(guān)危險(xiǎn)因素 ● 臨床病情； 嚴(yán)重程度、免疫狀態(tài)、用藥限制因素（肝、腎功能） ??? ● 抗生素知識(shí) ● 當(dāng)?shù)啬退幥闆r ● 指南和 循征醫(yī)學(xué)證據(jù) 經(jīng)驗(yàn)性治療雖屬無(wú)奈，但絕對(duì)是必須的 ?臨床微生物診斷技術(shù)的障礙 ?某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無(wú)污染診斷標(biāo)本 ?臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性 ?為改善預(yù)后，任何感染特別中重癥感染都必須及早抗菌治療 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的不足 ?抗生素選擇盲目性較大，增加選擇性壓力，也造成資源浪費(fèi) ?臨床判斷與決策難度大，受個(gè)人因素影響 ?給不規(guī)范行為留下空隙 經(jīng)驗(yàn)性治療需要改善 ?經(jīng)驗(yàn)性治療是將理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐的智慧和能力的綜合體現(xiàn)，較靶向治療更具挑戰(zhàn)和難度。不應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療發(fā)表不負(fù)責(zé)任的責(zé)難。 ?抗菌治療不應(yīng)停留在經(jīng)驗(yàn)性治療的水平，需要改善，更需要向靶向治療轉(zhuǎn)化。 ?提倡經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療的結(jié)合和統(tǒng)一。核心是病原學(xué)診斷。 經(jīng)驗(yàn)性治療 ≠“大萬(wàn)能” ?病原譜及其分布頻率： 全覆蓋 or重點(diǎn)有限覆蓋？ ?關(guān)鍵： ?某類（種）病原體感染危險(xiǎn)因素的評(píng)估 ?將流行病學(xué)（群體）應(yīng)用于臨床（個(gè)體） VAP都覆蓋 銅綠假單胞菌？危險(xiǎn)因素評(píng)估 Leone et al. Crit Care Med 2022。35:379385 * *： 3周內(nèi)未住過(guò)院和 10天內(nèi)未用過(guò)抗菌藥物，不覆蓋銅綠假單胞菌 Leone et al. Crit Care Med 2022。35:379385 與后來(lái)分離到的病原菌藥敏對(duì)照，區(qū)分為治療確當(dāng)和不確當(dāng)兩種， VAP相關(guān)病死率分別為 10%（ 10/100）和 27%（ 4/15）。經(jīng)驗(yàn)性治療超廣譜抗生素 36例中， 15例 為不確當(dāng)治療。 Leone et al. Crit Care Med 2022。35:379385 嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒癥休克的抗菌治療 ? 覆蓋 GNB 院內(nèi)感染，粒減／免疫抑制， 慢性器官衰竭 ? 覆蓋 GPC MRS高流行（醫(yī)院或社區(qū)） 靜脈導(dǎo)管感染 HAP/VAP ? 真菌 粒減伴發(fā)熱 抗菌無(wú)效的其他免疫抑制感染 長(zhǎng)期廣譜抗生素治療 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性 Sepsis hand book 2022, 特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 * 耐藥肺炎 鏈球菌 年齡 65歲；近 3月內(nèi)接受 β 內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ê褂锰瞧べ|(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童 腸道 G桿菌 居住在養(yǎng)老院 。心、肺基礎(chǔ)病 。多種臨床合并癥 。近期應(yīng)用過(guò)抗生素治療 銅綠假單胞菌 結(jié)構(gòu)性肺疾病 (如 :支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等 )。應(yīng)用搪皮質(zhì)激素 (潑尼松 10 mg/d)。過(guò)去 1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用 7 d。營(yíng)養(yǎng)不良 。外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1 x 109/L * 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2022年 10月第 29卷第 10期 chin J Tuberc Respir Dis, October 2022, Vol 29, 意大利 Udine教學(xué)醫(yī)院： VAP經(jīng)驗(yàn)性抗 MRSA治療 入住 ICU7d 先期抗菌治療 65歲 金葡攜帶 涂片見 G+球菌 嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒癥休克 ≥2項(xiàng)：加入抗 MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療 重點(diǎn)討論 ?經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 ?運(yùn)用 PK/PD理論制定給藥方案 ?聯(lián)合治療 ?抗菌治療療程 ?MDR感染的治療 PK / PD parameters ‘ｈｏｕｒ （μg/mL） Cmax MIC Time above MIC Cmax / MIC AUC / MIC AUC BC 抗菌藥物 — 據(jù)殺菌活性分類 第一大類： 時(shí)間依賴殺菌作用 （持續(xù)后效應(yīng) 無(wú)或輕、中度） ? ?L
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