【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 約為 10%20% ~~~~~~肺類鏈球菌感染用藥策 ~~~~~~ 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 ? 藥效學(xué) (PK)： 抗菌作用 獨(dú)特 ，對(duì)患者安全，最好還能 增強(qiáng) 機(jī)體免疫能力 ? 藥動(dòng)學(xué) (PD)： 在感染部位藥物濃度足夠 高 “理想”品種 PK/PD—— 指導(dǎo)合理用藥和防止耐藥的新理論 方案 時(shí)間 濃度 組織 體液 感染 部位 毒理 抗菌 作用 A U 藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué) 人體對(duì)藥物的反應(yīng) 藥效學(xué) 藥物對(duì)人體的作用 劑量 血漿濃度 /時(shí)間 非靶位組織 的濃度 不良反應(yīng) 靶位組織濃度 治療作用 藥代動(dòng)力學(xué) 藥效學(xué) 體內(nèi) PK/PD 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC 濃度 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC AUC = 濃度－時(shí)間曲線下面積 Cmax = 最大血漿濃度 藥效學(xué)參數(shù) (體內(nèi)作用 ) 0 Cmax:MIC 濃度 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC Cmax = 最大血漿濃度 Cmax:MIC Moore et al. J Infect Dis 1987。155:93–99 臨床療效 (%) Cmax :MIC 0 20 40 60 80 100 2 4 6 8 10 12 55 65 70 83 89 92 氨基糖苷類： Cmax:MIC值和臨床療效間的關(guān)系 每日一次給藥方案 常規(guī) (每日三次給藥方案 ) Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995。39:650–655 濃度 n (mg/L) 0 8 14 4 6 10 12 時(shí)間 (小時(shí) ) 0 12 24 20 4 8 16 2 氨基糖苷類每日一次給藥 與常規(guī)每日三次給藥方案的比較 0 AUC:MIC 時(shí)間 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC AUC = 濃度－時(shí)間曲線下面積 Cmax = 最大血漿濃度 AUC/MIC 0 濃度 時(shí)間（小時(shí)） MIC AUC = 濃度 時(shí)間曲線下面積 AUC:MIC AUC:MIC AUC:MIC 0 濃度 時(shí)間（小時(shí)） AUC = 濃度 時(shí)間曲線下面積 AUC:MIC AUC:MIC MIC 0 TMIC 時(shí)間 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC TMIC Dandekar. ICAAC 2022 [Abstr. A1386] 濃度 (181。g/mL) 0 1 10 100 4 8 6 2 MIC (4 181。g/mL) 時(shí)間 (小時(shí) ) 3h 美羅培南 500 mg靜滴給藥， 小時(shí)給藥和 3 小時(shí)給藥 潛在的 抗菌活性 濃度 AUC Cmax (峰 ) T MIC PK/PD 效果 合適 的劑量 成功的抗微生物治療 需要以下幾方面的考慮 重癥患者 膿毒血癥 心臟指數(shù)增加 ?毛細(xì)血管通透性增加 ?體液交換 終末期 器官功能不全 清除率增加 分布容積增加 低血清藥物濃度 藥物半衰期延長(zhǎng) 清除率降低 高血清藥物濃度 需要增加劑量 需減少劑量 膿毒血癥對(duì)血清藥物濃度的影響 AUC 藥物濃度 (181。g/mL) Cmax Cmin 劑量 CL AUC = 給藥間期 ↑ AUC ↑ AUC ↓ AUC ↓ ↑ CL ↓ AUC 治療失敗 藥物毒性 = 濃度－時(shí)間曲線 病原菌 MIC 藥物 ? 吸收 ? 分布 ? 代謝 ? 清除 ? 最佳給藥方案 感染部位濃度 轉(zhuǎn)歸 ? 臨床療效 ? 細(xì)菌清除率 ? 給藥方案的依從性 ? 耐受性 ? 好轉(zhuǎn)率 ? 耐藥性的預(yù)防 PD ? 時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌 ? 殺菌活性和抑菌活性 ? 組織穿透性 ? 抗菌作用的持續(xù)時(shí)間 PK 微生物學(xué) ? 作用機(jī)制 ? 抗菌譜 此外， 高度個(gè)體化！ 選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)該想到 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥 （ PK） ⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥 輕、中度感染： 口服易吸收的抗菌藥 嚴(yán)重的感染： 宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌 注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。 ⑵ 根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥 不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位 的感染應(yīng)選擇 相應(yīng)部位藥物濃度高 的抗菌藥。 腦膜炎 青霉素 G、 SD、第三代頭孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四 膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 胎兒循環(huán) 氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類 （不用） ⑶ 根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥 ①泌尿道感染 ： 主要以原形從腎排泄的藥物。 如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上； ②膽道感染： 膽汁濃度較高的藥物。 如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。 根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥 PD 抗菌活性 ? 主要參數(shù)： 最低抑菌濃度 （ MICs。Minimal Inhibitory concentrations) 最低殺菌濃度 （ MBCs。Minimal Bactericidal Concentrations) ? 優(yōu)點(diǎn)： 評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性 ? PAE (抗生素后效應(yīng) )： 系指細(xì)菌與抗菌藥 短暫接觸 ，當(dāng)藥物濃度下降到 低于最低抑菌濃度（ MIC）或消除后 ，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到 持續(xù)抑制的效應(yīng) 。 PAE成為設(shè)計(jì)給藥方案新的 參考依據(jù)之一 ? MIC、 MBC的 缺點(diǎn)（缺憾）： 不能 說明殺菌活性的 持續(xù)時(shí)間 ， 也不 能 提供是否有 抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用 根據(jù) PKPD相關(guān)性制定抗生素使用策略 （ 1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 判定本類藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為： PK/PD： AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC≥ Peak/MIC≥ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ PK=Pharmacokiics,藥代動(dòng)力學(xué) PD=Pharmacodynamics,藥效動(dòng)力學(xué) AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù) ) Peak: 血峯濃度 (PK參數(shù) ) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù) ) （ 2）時(shí)間依賴性抗菌藥物：包括 β內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等 評(píng)價(jià)時(shí)間依賴性抗菌藥物治療方案 是否能達(dá)到殺菌目的的指標(biāo)為： TimeMIC（ TMIC） TimeMIC ≥40% —50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果） TMIC ≥60% —70%（能達(dá)到很滿意殺菌效果） ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ TMIC 是指在治療藥物的藥時(shí)曲線上，用該藥對(duì)主要致病菌的 MIC90值做標(biāo)線，求出超過 MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率 . TimeMIC 計(jì)算舉例： 四、抗菌藥物 治療方案 應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括 ?抗菌藥物的選用劑量 ?給藥次數(shù) ?給藥途徑 ?療程 ?聯(lián)合用藥 給藥劑量 按各種抗菌藥物的 治療劑量范圍 給藥 ? 較大劑量（治療劑量范圍高限）： 重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ? 較小劑量（治療劑量范圍低限）： 單純性下尿路