【正文】 ? 隨著時(shí)間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強(qiáng)大 ? 產(chǎn)生耐藥性、二重感染 ? 出現(xiàn)新的感染或已控制感染“ 死灰復(fù)燃 ” ? 新出現(xiàn)或“卷土重來(lái)”的感染 ?HIV/AIDS、 新型肝炎、瘋牛病 ? ?肺結(jié)核、 鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 ? ?MRSA和 MRSE、 耐萬(wàn)古霉素腸球菌、多重耐藥結(jié)核菌、肺炎鏈球菌 ? ?非典型性肺炎 、馬爾堡病毒 ? ?美國(guó)因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過(guò) 40億美元 耐藥性 Result of antibiotic abuse 濫用 二重感染 過(guò)敏反應(yīng) 感染未有效控制 ,反而加重 我國(guó)每年有 8萬(wàn)人 直接或間接死于抗生素濫用。 ? 無(wú)條件者及危重患者 可先給予 抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 ，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 ~~~~~~泌尿系感染用藥策略 ~~~~~~ ? 如 : 我國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率 （ R%）低于某些歐美國(guó)家和亞洲某些地區(qū)， 我國(guó) PRSP低于 5%， PISP 約為 10%20% ~~~~~~肺類鏈球菌感染用藥策 ~~~~~~ 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 ? 藥效學(xué) (PK)： 抗菌作用 獨(dú)特 ，對(duì)患者安全，最好還能 增強(qiáng) 機(jī)體免疫能力 ? 藥動(dòng)學(xué) (PD)： 在感染部位藥物濃度足夠 高 “理想”品種 PK/PD—— 指導(dǎo)合理用藥和防止耐藥的新理論 方案 時(shí)間 濃度 組織 體液 感染 部位 毒理 抗菌 作用 A U 藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué) 人體對(duì)藥物的反應(yīng) 藥效學(xué) 藥物對(duì)人體的作用 劑量 血漿濃度 /時(shí)間 非靶位組織 的濃度 不良反應(yīng) 靶位組織濃度 治療作用 藥代動(dòng)力學(xué) 藥效學(xué) 體內(nèi) PK/PD 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC 濃度 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC AUC = 濃度－時(shí)間曲線下面積 Cmax = 最大血漿濃度 藥效學(xué)參數(shù) (體內(nèi)作用 ) 0 Cmax:MIC 濃度 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC Cmax = 最大血漿濃度 Cmax:MIC Moore et al. J Infect Dis 1987。39:650–655 濃度 n (mg/L) 0 8 14 4 6 10 12 時(shí)間 (小時(shí) ) 0 12 24 20 4 8 16 2 氨基糖苷類每日一次給藥 與常規(guī)每日三次給藥方案的比較 0 AUC:MIC 時(shí)間 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC AUC = 濃度－時(shí)間曲線下面積 Cmax = 最大血漿濃度 AUC/MIC 0 濃度 時(shí)間（小時(shí)） MIC AUC = 濃度 時(shí)間曲線下面積 AUC:MIC AUC:MIC AUC:MIC 0 濃度 時(shí)間（小時(shí)） AUC = 濃度 時(shí)間曲線下面積 AUC:MIC AUC:MIC MIC 0 TMIC 時(shí)間 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC TMIC Dandekar. ICAAC 2022 [Abstr. A1386] 濃度 (181。g/mL) 時(shí)間 (小時(shí) ) 3h 美羅培南 500 mg靜滴給藥， 小時(shí)給藥和 3 小時(shí)給藥 潛在的 抗菌活性 濃度 AUC Cmax (峰 ) T MIC PK/PD 效果 合適 的劑量 成功的抗微生物治療 需要以下幾方面的考慮 重癥患者 膿毒血癥 心臟指數(shù)增加 ?毛細(xì)血管通透性增加 ?體液交換 終末期 器官功能不全 清除率增加 分布容積增加 低血清藥物濃度 藥物半衰期延長(zhǎng) 清除率降低 高血清藥物濃度 需要增加劑量 需減少劑量 膿毒血癥對(duì)血清藥物濃度的影響 AUC 藥物濃度 (181。 ⑵ 根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥 不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位 的感染應(yīng)選擇 相應(yīng)部位藥物濃度高 的抗菌藥。 如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上； ②膽道感染： 膽汁濃度較高的藥物。 根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥 PD 抗菌活性 ? 主要參數(shù)： 最低抑菌濃度 （ MICs。Minimal Bactericidal Concentrations) ? 優(yōu)點(diǎn)： 評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性 ? PAE (抗生素后效應(yīng) )： 系指細(xì)菌與抗菌藥 短暫接觸 ，當(dāng)藥物濃度下降到 低于最低抑菌濃度（ MIC）或消除后 ，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到 持續(xù)抑制的效應(yīng) 。 判定本類藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為： PK/PD： AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC≥ Peak/MIC≥ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ PK=Pharmacokiics,藥代動(dòng)力學(xué) PD=Pharmacodynamics,藥效動(dòng)力學(xué) AUC: 曲線下面積 (PK參數(shù) ) Peak: 血峯濃度 (PK參數(shù) ) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù) ) （ 2）時(shí)間依賴性抗菌藥物：包括 β內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等 評(píng)價(jià)時(shí)間依賴性抗菌藥物治療方案 是否能達(dá)到殺菌目的的指標(biāo)為： TimeMIC（ TMIC） TimeMIC ≥40% —50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果） TMIC ≥60% —70%（能達(dá)到很滿意殺菌效果） ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ TMIC 是指在治療藥物的藥時(shí)曲線上，用該藥對(duì)主要致病菌的 MIC90值做標(biāo)線，求出超過(guò) MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率 . TimeMIC 計(jì)算舉例： 四、抗菌藥物 治療方案 應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括 ?抗菌藥物的選用劑量 ?給藥次數(shù) ?給藥途徑 ?療程 ?聯(lián)合用藥 給藥劑量 按各種抗菌藥物的 治療劑量范圍 給藥 ? 較大劑量（治療劑量范圍高限）： 重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ? 較小劑量（治療劑量范圍低限）： 單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 給藥次數(shù) – 青霉素類、頭孢菌素類和其他 β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等 消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。 療 程 抗菌藥物療程因感染不同而異 ? 一般感染宜用至 體溫正常、癥狀消退 后 72～ 96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略 抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合 不合理聯(lián)合 菌群失調(diào)，二重感染 導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥 增加不良反應(yīng)發(fā)生率或 或減輕不良反應(yīng) 加重不良反應(yīng)程度 抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式 1 酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑 ： 磺胺藥 /四氫葉酸還原酶抑制劑（ TMP） 2 有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合： 抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療 革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌混合感染 細(xì)菌與真菌混合感染 5 細(xì)菌培養(yǎng)雖陽(yáng)性，但單藥治療效果不明顯，可 能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥 6 病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)治療， 并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽(yáng)性球菌，陰性桿菌，真菌和 /或厭氧菌 (2)聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng) ? ① 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的