呼吸道細(xì)菌對抗生素的耐藥性與合理使用抗生素doc(編輯修改稿)
2024-08-28 09:29 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 動物使用了另一半，80%為預(yù)防性使用和促生長使用，不合理使用率為40%～80%。我國很多人類使用抗生素與動物使用抗生素重疊，更有甚者將人用抗生素次級產(chǎn)品作為動物飼料使用，這加劇了細(xì)菌對抗生素的耐藥。而抗生素使用的主要人群之一是15 歲以下兒童，兒科領(lǐng)域的抗生素不合理使用需引起衛(wèi)生工作者的高度重視。 我國抗生素不合理使用現(xiàn)狀 據(jù)上海市兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院和重慶兒童醫(yī)院資料，門診就診患兒已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至達(dá)92%～98%，肺炎則達(dá)100%。我國小兒CAP抗生素不合理使用還表現(xiàn)在：過多使用靜脈途徑抗生素，忽視口服抗生素的治療地位，不恰當(dāng)?shù)孛咳?次靜脈使用β內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門診使用氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物等，這有可能產(chǎn)生引起不良反應(yīng)和致殘等現(xiàn)實(shí)問題。我國每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類藥物相關(guān)。 耐藥形勢嚴(yán)峻當(dāng)抗生素作為抗感染化療后，抗生現(xiàn)象就此復(fù)雜化，細(xì)菌為了生存會產(chǎn)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產(chǎn)ESBLs菌株引發(fā)醫(yī)院感染的危險因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，該酶可使β內(nèi)酰胺類抗生素的活性基團(tuán)即β內(nèi)酰胺環(huán)斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌；同時抗生素的選擇性作用也加快了細(xì)菌突變的速度，產(chǎn)生相應(yīng)耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染。 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年齡期小兒肺炎的主要病原菌，其耐藥性在國內(nèi)成人醫(yī)學(xué)界資料較少，因此有認(rèn)為SP 耐藥在中國尚不是主要問題。對此，北京、上海、廣州3 所兒童醫(yī)院在2000年、2001年開始進(jìn)行前瞻性研究，%、%，%、55%，%、50%；%、%，%、80%， %、78%，這說明兒童SP 耐藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，也印證了Mainous 所稱的“兒童是耐藥肺炎鏈球菌的主要儲庫”。此外，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐藥形勢也呈上升趨勢，而院內(nèi)獲得性呼吸道感染細(xì)菌耐藥更為突出，包括產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌、產(chǎn)AmpC酶和產(chǎn)高耐頭孢噻肟的CT XM型ESBLs的細(xì)菌等。 耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎鏈球菌 其耐藥率在 中國 香港為80%，中國 臺灣 %，%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區(qū)呼吸道感染中，%，%，β%，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發(fā)現(xiàn)，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達(dá)90%以上，其中絕大多數(shù)為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對絕大多數(shù)新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素都產(chǎn)生耐藥。1996～1999年上海地區(qū)分離的肺炎鏈球菌有53%對紅霉素耐藥，%，且多數(shù)為高度耐藥。 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測組在三年時間對18家 醫(yī)院 分離的2 081株致病菌進(jìn)行了敏感試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA） %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 %、%、%；2株溶血葡萄球菌（%）對萬古霉素為中介株。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對頭孢他啶、%、%%；%；%；對喹諾酮類耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10%～20%之間，%，對頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；%。 抗生素合理使用 經(jīng)驗(yàn) 治療 可根據(jù)下列原則： 參考 本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應(yīng)根據(jù)病人病情的輕重，掌握并運(yùn)用必要的抗生素藥 理學(xué) 知識，最好有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)（國內(nèi)、外）。針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒年齡、病原學(xué)構(gòu)成譜、肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料等選擇抗生素。（1）CAP 患兒：至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度CAP 患兒可在門診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯(lián)合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。（2）HAP患兒
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