呼吸道細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性與合理使用抗生素doc-閱讀頁(yè)
2024-08-20 09:29本頁(yè)面
【正文】 外）。（1）CAP 患兒：至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。重度CAP 需要住院治療。伴有下列特殊危險(xiǎn)因素之一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機(jī)械通氣及其他ICU患兒、長(zhǎng)期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染者可使用碳青霉烯類(lèi)抗生素，極重HAP 甚至可以聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療。 病原學(xué)治療 肺炎病原菌已明確時(shí)，選擇抗生素要依據(jù)體外抗生素藥敏試臉和患兒的臨床征象。第二線(xiàn)藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。（2）依據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥：迄今為止，預(yù)測(cè)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數(shù)尚未建立。（3）抗生素的用藥間隔時(shí)間：抗生素可分為時(shí)間依賴(lài)、濃度依賴(lài)及介于二者之間三類(lèi)。①濃度依賴(lài)抗生素：氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)為濃度依賴(lài)抗生素，此類(lèi)藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學(xué)角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時(shí)間延長(zhǎng)。喹諾酮類(lèi)雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴(lài)性更加顯著，故目前除半衰期很長(zhǎng)的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。一般認(rèn)為，24 h內(nèi)有60% 的時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC就比較滿(mǎn)意。目前我國(guó)國(guó)內(nèi)兒科界普遍存在靜脈使用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素每日1 次，尤其在門(mén)診，需引起關(guān)注。然而目前臨床實(shí)踐證明，上述兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于一些重癥感染和混合感染非常有效。（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應(yīng)對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，如初始治療72 h癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化均應(yīng)視為無(wú)效，分析原因后調(diào)整治療方案。氨基糖苷類(lèi)抗生素，根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司1999年編寫(xiě)的《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》一書(shū)中建議，氨基糖苷類(lèi)抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監(jiān)測(cè)藥物血濃度和 聽(tīng)力 。門(mén)（急）診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用（OPAT）策略或策略性換藥或循環(huán)用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內(nèi)酰胺環(huán)，可以與β內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，但不具有抗菌活性。β內(nèi)酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對(duì)AmpC酶的作用欠佳?，F(xiàn)已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。碳青霉烯類(lèi)的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨(dú)使用。其特點(diǎn)有：，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌也有殺滅作用；，對(duì)大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點(diǎn)主要是PBP2，能使細(xì)菌很快變成球形而破壞死亡，因而內(nèi)毒素釋放少，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用點(diǎn)主要是PBP1 和PBP2，對(duì)綠膿桿菌外膜的通透性強(qiáng)；（MBC）接近；；，對(duì)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，并有抑制作用，對(duì)ESBLs 產(chǎn)生菌和AmpC 酶產(chǎn)生菌有良好抗菌作用。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO123cefosilis、FK51YM40220 等）是由第三代頭孢菌素 發(fā)展 而來(lái)，與第三代有明顯區(qū)別。特點(diǎn)：； 酶有效，對(duì)ESBLs 療效不確定；，對(duì)細(xì)菌的PBPs 親和力大，對(duì)PBP2 有更高的親和力；，治療上可維持其敏感性。（2）針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥菌的對(duì)策：①主動(dòng)外排機(jī)制，是由mef基因編碼，為低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L），所以臨床上可以通過(guò)增加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的劑量來(lái)克服此型耐藥。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病或DRSP 感染危險(xiǎn)因素的CAP 患者，北美指南推薦用β內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，或者單用氟喹諾酮類(lèi)抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星等）進(jìn)行治療。基于以上藥效學(xué)觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為阿奇霉素和克拉霉素對(duì)低水平大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥（MIC54 mg/L），臨床上不能通過(guò)增加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的劑量來(lái)克服此種耐藥。在歐洲大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素已經(jīng)不作為一線(xiàn)治療的最佳選擇。我國(guó)現(xiàn)有呼吸道感染病原學(xué)資料顯示，肺炎鏈球菌感染仍占首位，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率較高，而且大多是ermB基因突變引起的，與歐洲的情況類(lèi)似。因此，參考?xì)W美CAP 指南對(duì)我國(guó)抗生素的使用會(huì)有幫助。 10 /
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