【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 合癥。 尿毒癥＋呼吸困難→急性左心衰、肺水腫、尿毒癥肺。 嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)貧血呼吸困難→貧血晚期，急性左心衰。 深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。,第五十一頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,二、意識(shí)(y236。 sh237。)障礙,第五十二頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,意識(shí)障礙是最常見(jiàn)的急危重癥，迅速(x249。n s249。)識(shí)別，找出病因，恰當(dāng)處理，可挽救患者的生命。故診斷思路及鑒別診斷技巧非常重要。 任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，均提示病情危重。,第五十三頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,1. 腦干上行(sh224。ngx237。ng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合(zhěnɡ h233。)機(jī)構(gòu)),維持意識(shí)(y236。 sh237。)清醒的重要結(jié)構(gòu),第五十四頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,意識(shí)是個(gè)體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)感知和理解能力 意識(shí)障礙人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，是高級(jí)(gāoj237。)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的結(jié)果 昏迷－－－是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是病情危重信號(hào)?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。,第五十五頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,意識(shí)(y236。 sh237。)障礙,特殊類型(l232。ix237。ng)的意識(shí)障礙,去皮質(zhì)綜合征 無(wú)動(dòng)性緘默(jiānm242。)癥 植物狀態(tài),第五十六頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,第五十七頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,顱內(nèi)、顱外疾病(j237。b236。ng)的分類（表1）,該分類法：即系統(tǒng)(x236。tǒng)又全面，便于記憶和診斷，廣為應(yīng)用。,第五十八頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,昏迷的病因(b236。ngyīn)診斷,一、確定是顱內(nèi)或全身性疾病 顱內(nèi)：原發(fā)病在顱內(nèi)，先有NS定位癥狀和體征，較早意識(shí)障礙精神癥狀，明顯顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激癥，腦脊液、CT陽(yáng)性 全身：原發(fā)病在顱外（因影響腦代謝(d224。ixi232。)→ 彌散性腦損害，又稱代謝(d224。ixi232。)性腦病），先有顱外原發(fā)病的癥狀和體征，后有腦部受損征：非特異、彌散性、多灶、較對(duì)稱、精神異常、意識(shí)內(nèi)容下降，腦脊液改變輕，CT正常。,第五十九頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,二、根據(jù)是否伴有腦膜(nǎom243。)刺激征和腦局灶體征來(lái)判斷病因,第六十頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,格拉斯哥昏迷(hūnm237。)量表,最高為15分,8分以下(yǐxi224。)為昏迷,第六十一頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,三、急性(j237。x236。ng)胸/腹痛,第六十二頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,基本概念： 常常是胸部(xiōnɡ b249。)難受，憋悶感； 范圍涉及頸部、肩臂及下頜等部位。 最常見(jiàn)是急性冠脈綜合癥,胸痛（胸部(xiōnɡ b249。)難受）,第六十三頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,主要(zhǔy224。o)病因：,胸骨后痛； 急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞及心包炎。 也常見(jiàn)是食管疾患（痙攣、食管炎） 胸膜性胸痛(xiōnɡ t242。nɡ)； 最常見(jiàn)肺炎、胸膜炎、肺栓塞； 其次縱膈疾患與食道破裂。 最危險(xiǎn)的是肺栓塞。,第六十四頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,伴隨腹部與背部胸痛： 腹腔內(nèi)疾病(j237。b236。ng) 下壁心梗 主動(dòng)脈夾層 肌肉骨骼痛 有壓痛（Tietze’s綜合癥、骨折） 胸腔內(nèi)疾患亦可有淺表壓痛,第六十五頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,危險(xiǎn)程度最高的急性(j237。x236。ng)胸痛,急性心肌梗死 急性肺栓塞 主動(dòng)脈夾層(jiāc233。ng)動(dòng)脈瘤 自發(fā)性氣胸,非致命性征象：隨呼吸、轉(zhuǎn)動(dòng)軀干、吞咽(tūn yān)加重,第六十六頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,對(duì)于急性(j237。x236。ng)胸痛的病人，輔助檢查推薦順序,心電圖,CK，CKMB，TnT，TnI，Ddimer，血?dú)?xu232。q236。)分析，電解質(zhì),放射(f224。ngsh232。)檢查（ CT， X線片，核磁）,彩超及多普勒檢查,第六十七頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)心梗（Acute Myocardia Infarction, AMI）,典型癥狀：占7080%，突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左 肩、左上肢、頸部或后背。休息或舌下含硝酸甘油無(wú)效，伴有 冷汗(lěngh224。n)、胸悶、氣短、胸部緊束感、瀕死及恐懼感。,不典型(diǎnx237。ng)癥狀：占2030%，表現(xiàn)為牙疼、肩背疼痛、猝死等。,第六十八頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n)要點(diǎn)：,男性多見(jiàn)，40歲以上多發(fā)，有糖尿病、高血壓及既往有冠心病者多發(fā)； 胸部壓榨(yāzh224。)性疼痛，服硝酸甘油不緩解，伴煩躁、出冷汗、瀕死感； 心電圖有相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)T波高尖、ST段抬高、Q波形成的動(dòng)態(tài)變化； CK,CKMB,TnT,TnI明顯升高。,第六十九頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,急診(j237。zhěn)處理程序,基本(jīběn)搶救,吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道(tōngd224。o)、準(zhǔn)備除顫儀,為再灌注治療做準(zhǔn)備,血常規(guī)、尿常規(guī)、DIC全套、血?dú)夥治?、電解質(zhì),再灌注治療,急診PTCA,靜脈溶栓+急診PTCA,其他治療,心律失常、心衰、心源性休克等,靜脈溶栓,第七十頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)夾層動(dòng)脈瘤 (acute aortic dissection),7587%發(fā)生于長(zhǎng)期高血壓的患者(hu224。nzhě)，其后果是夾層破裂導(dǎo)致 大出血或影響所累及器官的供血。,突然(tūr225。n)發(fā)作的撕裂樣或刀割樣胸骨后疼痛（疼痛也可發(fā)生在腰 背部）是本病的最重要、最突出的特點(diǎn)。疼痛可向前胸、后 背及上腹部放射，常難以忍受。用杜冷丁仍痛。,第七十一頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,體格檢查： 血壓在疼痛發(fā)作初期常下降(xi224。ji224。ng)，甚至休克，但以后又可上升 且可達(dá)較高的水平。血壓變化的特點(diǎn)是疼痛時(shí)血壓降，緩 解時(shí)血壓升。 疼痛發(fā)作后心底部出現(xiàn)收縮期及/或舒張期雜音，有些病人 在大動(dòng)脈分支處出現(xiàn)收縮期雜音。 胸鎖關(guān)節(jié)搏動(dòng)。 血腫壓迫的表現(xiàn)，如夾層累及動(dòng)脈側(cè)的脈搏減弱或消失、 皮溫降低，以及心電圖出現(xiàn)急性心梗的表現(xiàn)、患者血壓正常 但出現(xiàn)無(wú)尿等。,第七十二頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n)要點(diǎn),既往有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化的病史 突然出現(xiàn)劇烈(j249。li232。)撕裂樣疼痛、休克 脈搏不對(duì)稱、血管雜音、心臟雜音及其他臟器缺血的癥狀和體征 CT、MRI、彩超可顯示裂口的部位及真假腔,第七十三頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,第一步處理(chǔlǐ),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、建立(ji224。nl236。)靜脈通道,控制(k242。ngzh236。)血壓,主要是靜脈用藥，如硝普鈉、烏拉地爾等,進(jìn)一步處理,介入（支架）、外科手術(shù),急診處理程序,第七十四頁(yè)，共一百三十頁(yè)。,根據(jù)(gēnj249。)裂口的狀態(tài)和胸腔內(nèi)的壓力可分為：閉合性氣胸、 開(kāi)放性氣胸