20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性心衰診治及轉(zhuǎn)診15年10月-紹興越城區(qū)皋埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院(編輯修改稿)
2024-11-09 14:11 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 選擇應(yīng)用,第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。,急性左心衰竭(shuāiji233。)的藥物治療,（一）鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） （二）支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 此類藥物不宜用于冠心病如急性(j237。x236。ng)心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性(j237。x236。ng)心衰患者。 （推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）,第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。,藥物(y224。ow249。)治療,（三）利尿劑 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。 （推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） （四）血管擴(kuò)張藥物 (1)硝酸(xiāo suān)酯類藥物：急性心衰時(shí)此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。 （推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） (2)硝普鈉 適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。 （推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）,第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。,藥物(y224。ow249。)治療,（3）rhBNP 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素。 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況(q237。ngku224。ng)下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。,第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。,藥物(y224。ow249。)治療,（3）rhBNP VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以(kěyǐ)帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg1.min1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d7d。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）,第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。,藥物(y224。ow249。)治療,（4）烏拉地爾 該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)(zh232。ngj249。)強(qiáng)度C級(jí)） （5）ACEI類 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。 （推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)）,第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。,藥物(y224。ow249。)治療,（五）正性肌力藥物 （1）洋地黃類 此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者(hu224。nzhě)的治療有一定幫助。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） （2）多巴胺 此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）,第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。,藥物(y224。ow249。)治療,（3）多巴酚丁胺 該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床(l237。n chu225。nɡ)證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） （4）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。 （推薦強(qiáng)度Ⅱb類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） （5）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。 （推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）,第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)右心衰的治療,（一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1．?dāng)U容治療 2. 禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免(b236。miǎn)進(jìn)一步降低右心室充盈壓 3．如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療 （二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8 L/min。 3．溶栓治療 4．經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。 （三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。,第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。,非藥物(y224。ow249。)治療,（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不 能由藥物治療糾正；(2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(zh224。ng 224。i)(如機(jī)械并發(fā)癥） 的嚴(yán)重冠心??；(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。 （推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） （二）機(jī)械通氣 1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25 次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。 2．氣道插管和人工機(jī)械通氣 應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。,第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。,非藥物(y224。ow249。)治療,（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用： （1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織(zǔzhī)水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗； （2）低鈉血癥（血
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