20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性心力衰竭時的利尿方法(編輯修改稿)
2024-11-09 13:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 頁。,前瞻、雙盲、隨機(jī)對照的DPSE試驗是目前評估利尿劑使用策略規(guī)模最大的試驗之一： 藥物給予方式（持續(xù)輸注、靜脈注射Bid）， 藥物劑量（低劑量、高劑量、其中低劑量相當(dāng)于口服劑量、高劑量是低劑量的2.5倍）。 結(jié)果顯示，4組在主要終點事件，72小時內(nèi)肌酐水平無明顯差異，但高劑量組在呼吸困難緩解、體重降低、凈液損失(sǔnshī)方面明顯優(yōu)于低劑量組。雖然72小時內(nèi)高劑量與低劑量組的肌酐水平無明顯差異，但高劑量組出現(xiàn)WRF(定義為肌酐水平高超過0.3mg/DL)的比例高于低劑量組。,第十六頁，共三十一頁。,值得注意的是，高劑量組發(fā)生不良(b249。li225。ng)事件并未因WRF比例高而增多，反而更少，這說明高劑量組出現(xiàn)的WRF并不會產(chǎn)生長期不利影響。總而言之，高劑量利尿劑在減輕AHF患者充血方面優(yōu)于低劑量組利尿劑，其產(chǎn)生的WRF并未帶來長期不利影響,第十七頁，共三十一頁。,（五）利尿劑面臨(mi224。nl237。ng)的挑戰(zhàn),利尿劑抵抗 袢利尿劑的劑量超過該患者之前使用的最大劑量范圍或者劑量超過最大推薦劑量而利尿效應(yīng)未能相應(yīng)增加，稱之為利尿劑抵抗。有相當(dāng)(xiāngdāng)一部分AHF患者，盡管加大利尿劑量仍然不能控制鈉水潴留，該部分患者的發(fā)病率和死亡率風(fēng)險比明顯增加。,第十八頁，共三十一頁。,利尿劑抵抗產(chǎn)生可能與以下機(jī)制有關(guān)： ①劑量不足，袢利尿劑存在有效閾值(y249。 zh237。)，劑量需達(dá)到有效閾值(y249。 zh237。)以上才有治療效果，袢利尿劑的劑量—效應(yīng)曲線轉(zhuǎn)折點提示劑量不足是利尿效應(yīng)缺失的原因之一。與劑量不足相關(guān)的利尿劑抵抗目前仍未被充分認(rèn)識，需進(jìn)一步研究。 ②制動效應(yīng)。長期使用袢利尿劑會導(dǎo)致利鈉效應(yīng)降低，該現(xiàn)象是由于細(xì)胞外溶液相對或絕對減少，激活RASS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使到達(dá)腎近端小管的溶質(zhì)減少，而遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞肥大增生及功能亢進(jìn)使溶質(zhì)的重吸收增加。 ③小管液中利尿劑濃度低于治療閾值時，會產(chǎn)生利尿后鈉滯留或“反跳”。利尿劑分多次給予或持續(xù)輸注方式能產(chǎn)生更好的利尿效應(yīng)，防止“反跳”現(xiàn)象。,第十九頁，共三十一頁。,克服利尿劑抵抗的策略 （1）噻嗪類利尿劑與袢利尿劑合用。噻嗪類利尿劑通常在袢利尿劑使用前1小時單次口服，該方法能有效克服利尿劑抵抗，但須嚴(yán)密監(jiān)測液體容量和血清電解質(zhì)以防繼發(fā)嚴(yán)重的血容量不足及電解質(zhì)紊亂低鉀、低鎂等，最終(zu236。 zhōnɡ)導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。ESC心力衰竭指南主要推薦氫氯噻嗪（25mg,po）與呋塞米（iv）合用對抗利尿劑抵抗。,第二十頁，共三十一頁。,（2）醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 利鈉劑量的醛固酮拮抗劑是克服利尿劑抵抗的另一種方法，醛固酮拮抗劑雖然屬于利尿類藥物，但常規(guī)劑量應(yīng)用于慢性心力衰竭患者中幾乎無利尿作用，更高劑量螺內(nèi)酯與袢利尿劑合用可產(chǎn)生明顯利鈉效應(yīng)。袢利尿劑可進(jìn)一步激活RASS系統(tǒng)，而醛固酮拮抗劑可阻斷醛固酮的潴留作用從而加強(qiáng)利鈉排泄效應(yīng)。 ESC指南推薦(tuīji224。n)螺內(nèi)酯或依普利酮（25~50mg，po）與呋塞米（iv）合用對抗利尿劑抵抗。目前有關(guān)螺內(nèi)酯與呋塞米合用安全性方面的研究偏
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