[醫(yī)學(xué)]2008心力衰竭醫(yī)本科(編輯修改稿)
2025-02-15 10:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。改善心臟舒張功能 ?肝大和下肢水腫的鑒別 右心衰 心包積液和縮窄性心包炎病史 基礎(chǔ)心臟病 無(wú)體征 心臟病的體征 BP脈壓減少，奇脈心音遙遠(yuǎn)ECG可有房室增大 低電壓各種心律失常X線 房室擴(kuò)大，肺瘀血 肺野相對(duì)清晰UCG 可確診 心包積液等表現(xiàn)鑒別診斷右心衰 肝硬化腹水基礎(chǔ)心臟病 門(mén)脈高壓上腔靜脈回流障礙 肝功能減退（出血 傾向和貧血內(nèi)分泌障礙）治療?緩解癥狀的治療可改善血液動(dòng)力學(xué)但 并不能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。治療的目的 治療措施提高運(yùn)動(dòng)耐量 病因治療改善生活質(zhì)量 調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制防止心肌損害 拮抗神經(jīng)體液因子的激活進(jìn)一步加重降低死亡率病因治療?基本病因的治療 ：高血壓病的降壓冠心病的治療慢性瓣膜病的換瓣術(shù)先心病畸形的糾正?主要目標(biāo) ：早期發(fā)現(xiàn)并積極治療?消除誘因 ：感染、心律失常、甲亢、貧血等的治療，糾正酸堿平衡，避免輸液的過(guò)多、過(guò)快非藥物治療措施?簡(jiǎn)便易行，效果顯著，必須重視，?目的是減輕心臟負(fù)荷休息 ：體力和勞力的休息鎮(zhèn)靜 ：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥氧療 ：慢性者低流量（ 2－ 5L/min）；急性肺水腫者：高流量（ 5－10L/min）食療 :減輕胃腸道耗氧增加而加重的心臟負(fù)荷低鈉 、清淡、流質(zhì)與半流質(zhì)、限水等安慰 ：藥物治療?傳統(tǒng)治療 ：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心（ 老三樣 ）? 現(xiàn)代治療 ： 5類(lèi)藥物（ 新 5樣 ）利尿劑ACEI（ 心衰治療的基石） β 受體阻滯劑（心衰治療的里程碑）洋地黃制劑醛固酮受體阻滯劑利尿劑? 短期 的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：利尿劑能心衰? 病人增加尿鈉的排泄，減輕體液儲(chǔ)留? 引起的體征? 中期 的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：改善心衰的? 心臟功能、癥狀、和運(yùn)動(dòng)耐力。? 遠(yuǎn)期 的臨床實(shí)驗(yàn)： 無(wú) 。 因此利尿劑? 對(duì)心衰的發(fā)病率和死亡率的影響未知。?利尿劑通過(guò)不同的機(jī)制，促進(jìn)體內(nèi)排水排鈉，減少體液容量，減輕心臟前負(fù)荷。利尿劑?常用的利尿劑 ：?噻嗪類(lèi)利尿劑 ：中效利尿劑，排鈉、排鉀、? 升高尿酸，干擾血糖和血酯的代謝。? 氫氯噻嗪 〔 雙克 〕 為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲?小管，抑制鈉的再吸收，排鉀抑制尿酸排泄。?輕度心衰 ：雙克 25mgqod或 q2w不必補(bǔ)鉀。?重度心衰 ：雙克 25mgtidqid注意補(bǔ)鉀 利尿劑?袢利尿劑 ：以呋噻米（速尿）為代表? 排鈉、排鉀；強(qiáng)效 、快速 ?重度心衰 ：速尿 100mgBid。?療效欠佳者： 100mgIVBid?更大劑量不能 收到更好的利尿效果。?注意補(bǔ)鉀利尿劑?保鉀利尿劑： 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，保鉀排鈉， 低效、慢速?螺內(nèi)酯?氨苯喋啶?阿米諾利?AHA/ACC2022指南： 推薦使用袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑利尿劑的注意事項(xiàng)1利尿劑減輕癥狀 (呼吸困難、水腫 )最快，數(shù)小時(shí) 數(shù)天而其他 3類(lèi)則需數(shù)周 ―― 數(shù)月才能有明顯的效果 。2利尿劑在治療心衰中是 唯一 能適當(dāng)控制心衰體液儲(chǔ)留的藥物。3利尿劑 不能單獨(dú) 用于治療心衰4利尿劑的最佳應(yīng)用是其他任何方法成功治療心衰的 基石 (cornerstone)。利尿劑的注意事項(xiàng)利尿劑 劑量不足 ，將引起體液儲(chǔ)留，從而減少 ACEI的 作用和增加受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)性；利尿劑 劑量過(guò)大可能導(dǎo)致應(yīng)用 ACEI和血管擴(kuò)張劑增加低血壓和 ACEI 及 AT1受體拮抗劑增加腎功能不全的危險(xiǎn)性。5密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血 K等電解質(zhì)ACEI?作用機(jī)制1ACE的抑制作用2增加 Kinins（ 激肽）的作用和增強(qiáng)激肽介導(dǎo)的前列腺素的作用而 阿斯匹林 /消炎痛 等通過(guò)抑制激肽介導(dǎo)的前列腺素的合成而減輕 ACEI治療心衰的長(zhǎng)期益處。ACEI?對(duì)心衰的作用ACEI＋ 利尿劑＋ /－洋地黃制劑治療心衰能 :?緩解癥狀? 改善臨床狀態(tài)? 降低心衰死亡的危險(xiǎn)? 降低住院率ACEI適應(yīng)癥和禁忌癥?ACEI適應(yīng)癥 ：除有禁忌癥或不能耐受的所有心衰病人。?ACEI禁忌癥 ： 1危及生命的副作用（血管性水腫或無(wú)尿性腎 功能衰竭）2懷孕（ Pregnant）3SBP80mmHg4血清肌酐 3mg%5雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄6血鉀 7不能耐受的咳嗽的副作用ACEI?用法：?小劑量開(kāi)始，逐漸加量，長(zhǎng)期使用，?劑量沒(méi)有臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，一般控制在中等劑量 ACEI?ACEI治療心衰的常用劑量?藥物 起始劑量 最大劑量?卡托普利 tid50mgtid?依那普利 bid1020mgbid?福辛普利 510mgqd40mgqd?賴諾普利 qd2040mgqd?雷米普利 qd10mgqd?培哚普利 2mgqd4mgqd?苯那普利 qd510mgbid?β 受體阻滯劑?在心衰中的作用：?心衰長(zhǎng)期 β 受體阻滯劑的治療有如下益處：（有無(wú)合并冠心病、糖尿病等）?減輕癥狀? 改善病人的臨床狀況? 改善生活質(zhì)量? 降低病死率和住院率?ACEI＋ β 受體阻滯劑 治療心衰的益處能產(chǎn)生疊加 作用 β 受體阻滯劑 ?適應(yīng)癥 ： 除有禁忌癥和不能耐受治療外，穩(wěn)定的所有左室收縮功能失調(diào)的心衰病人?禁忌癥 ：哮喘明顯的心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯雷洛氏病 Beta－ Blocker?治療心衰常用 β－ Blocker的劑量?藥物 起始劑量 最大劑量?Bisoprololqd10mgqd?Carvedilolbid25mgbid? MetoprololTartrate1
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