【文章內(nèi)容簡介】 1。較好耐受量是23 mgkg1min1。神經(jīng)細胞、紅細胞每日必須依賴葡萄糖100150g供能，若無葡萄供給則需消耗蛋白質(zhì)進行糖異生作用供能。果糖、木糖醇可部分代替葡萄糖，它們在代謝初期可不需要加胰島素，但在代謝后期仍需胰島素參與，同時(t243。ngsh237。)還有產(chǎn)生乳酸和尿酸過高的不良反應。 脂類提供能量占非蛋白質(zhì)能量的30～50% ，成年人脂肪乳劑的常用量為11.5gkg1d1，在創(chuàng)傷高代謝狀態(tài)可適當增加一些，其所供應的熱量一般不超過總熱量的50%為宜。宜選用LCT/MCT的混合制劑（力能），一般劑量從0.5gkg1d1開始逐漸增加到2.5gkg1d1。,第三十四頁，共五十八頁。,危重病人特殊(t232。shū)營養(yǎng)物質(zhì),長期持續(xù)應用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化。（腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。） 谷氨酰胺：降低危重病人機體的高代謝狀態(tài)，維持和恢復危重病人腸道屏障的結(jié)構(gòu)和功能，改善機體的免疫機能，提高創(chuàng)傷和感染后組織細胞的抗氧能力，保持和恢復體內(nèi)(tǐ n232。i)的酸堿平衡。是腸道和組織細胞如血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、粘膜和肺泡上皮細胞、成纖維細胞等的重要營養(yǎng)底物和調(diào)節(jié)因子。,第三十五頁，共五十八頁。,精氨酸 ：精氨酸可增加體內(nèi)氮潴留，促進蛋白質(zhì)合成，增強免疫反應；能有效改善腸粘膜屏障，減少(jiǎnshǎo)細菌移位。（TPN應用1周即發(fā)生腸粘膜或絨毛萎縮癥，腸壁的通透性增高，增加了潛在的腸道致病菌易位的機會）。 脂肪酸：膳食中的脂類是必需脂肪酸的來源，又是產(chǎn)生熱量的來源，是脂溶性維生素的轉(zhuǎn)運載體，調(diào)節(jié)機體免疫功能。添加來自魚油ω3脂肪酸能改變免疫細胞的組成和功能，在調(diào)節(jié)機體的免疫功能起著重要作用。 生長激素：應用重組人生長激素能夠逆轉(zhuǎn)和改善危重病人機體的高代謝狀態(tài)，對預后產(chǎn)生積極的作用，劑量為0.1～0.2mgkg1d1或8～12IUkg1d1，一日1～3次，皮下注射。,第三十六頁，共五十八頁。,肝功能不全的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,肝硬化病人合并糖代謝(d224。ixi232。)異常高達80% ，存在胰島素抵抗 。葡萄糖輸注不宜超過3～3.5mgkg1min1，即每日葡萄糖供給量應少于150～180g （3～3.5gkg1d1）其余能量不足部分由脂肪乳劑提供。 肝硬化病人對LCT乳劑的清除下降 ，宜選用LCT/MCT脂肪乳劑。脂肪應用應控制在lg／kgd范圍內(nèi)，,第三十七頁，共五十八頁。,恰當?shù)臒崃勘群桶被峁┙o。1200～2000Kcal/d的范圍內(nèi)已能滿足大多數(shù)病人的需要，所需能量約在25 Kcalkg1d1以下，其中40%～50%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪乳劑提供，氮攝入相應提高到0.2gkg1d1（蛋白質(zhì)1~1.5g／Kg ）、熱氮比降到100～120Kcal：1g，提供富含支鏈氨基酸液。支鏈氨基酸只能短期應用，長期應用仍需補充平衡氨基酸。 注意補充鉀、磷、鎂和B族維生素 。 在肝功能受損的情況下，加用谷氨酰胺，肝臟(gānz224。ng)總谷胱甘肽升高，其肝損害和病死率也明顯下降，再加用藥理劑量的精氨酸，則更肋于促進蛋白質(zhì)合成，增加免疫功能以及糾正肝性腦病。 S腺苷L甲硫氨酸 ：可使巰基化合物合成增加，在改善肝臟淤膽方面有積極作用 。劑量：一般每日靜滴800mg，共2～4周。,第三十八頁，共五十八頁。,慢性肝病營養(yǎng)(y237。ngyǎng)治療配方推薦表,臨床條件 非蛋白質(zhì)熱量[Kcal/（kgd）] 蛋白質(zhì)或氨基酸[g/（kgd）] 肝功能代償期并發(fā)癥 25～35 1 .0～1.2 攝入不足 營養(yǎng)不良 25～40 1.5 肝性腦病12期 25～35 開始0.5,然后1.0～1.5加用BCAA 肝性腦病34期 25～35 0.5～1.2BCAA 使用此表，以減量為宜（1/2量或2/3量）。 總之肝功能不全病人在營養(yǎng)治療中應注意降低葡萄糖的供熱量，選用含MCT的脂肪乳劑(rǔj236。)，以及提供富含BCAA的氨基酸液，補充谷氨酰胺、精氨酸，多種維生素等，同時積極實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)。,第三十九頁，共五十八頁。,腎功能衰竭的的營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,急性腎功能衰竭(ARF)： ARF是一個綜合征：表現(xiàn)為腎小球濾過(lǜ ɡu242。)率(GFR)減少，體內(nèi)代謝廢物(尿素、肌酐等)潴留，二氧化碳結(jié)合力下降，可致嚴重代謝性酸中毒，多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。 存在糖代謝異常，對葡萄糖處理減少；肝三酰甘油脂酯酶活性下降，脂肪清除減慢，LCT和MCT的清除均較正常人明顯減慢，,第四十頁，共五十八頁。,ARF營養(yǎng)支持(zhīch237。)原則,目的：防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復。 2．注意(zh249。 y236。)水、電解質(zhì)平衡，避免水分過多或電解質(zhì)紊亂。 3．嚴格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充。 4．胰島素樣生長因子(1GF1)和基因重組人生長激素(rhGH)可改善病人的氮平衡，但不能改善病人的臨床過程。,第四十一頁，共五十八頁。,氮的攝入量應根據(jù)病人腎功能損害程度，是否存在(cnz224。i)嚴重的分解代謝狀態(tài)，病情長短、是否透析治療而定 。尿氮排泄較低病人，氮攝入量為0.5～0.6 g/（kgd）；若病人存在高分解代謝或尿排泄較高，氮攝入量為1.0～1.2 g/（kgd）；接受透析者，氮攝入量為1.5～2.5 g/（kgd）。大劑量的必需氨基酸不僅含會引起血漿氨基酸譜紊亂，還會產(chǎn)生高氨血癥和代謝性酸中毒，而當必需氨基酸與非必需氨基酸以1：1比例攝入時，則有利于機體蛋白質(zhì)合成 。,第四十二頁，共五十八頁。,能量攝入為30～35Kcalkg1d1。接受TPN超過5日者，應使用(shǐy242。ng)脂肪乳劑，以補充必需脂肪酸。若無敗血癥或感染發(fā)生病人，脂肪乳劑提供20%～30%的能量；存在嚴重的敗血癥，開始幾日內(nèi)不使用(shǐy242。ng)脂肪乳劑；感染不嚴重的病人，脂肪乳劑供能最好不要超過總能量的10%～20%。 除鐵和鋅外，對ARF營養(yǎng)治療不超過2～3周，一般不必在TPN中補充微量元素。腎衰時，可出現(xiàn)VA濃度升高，一般不補充VA。需補充水溶性維生素，VK需補充一定量，VC補充量不宜超過60～100mg/d，否則會引起血草酸濃度升高。,第四十三頁，共五十八頁。,急性(j237。x236。ng)腎病人的TPN配方,必需和非必需游離結(jié)晶氨基酸（5%）42.5～50.0g/L 必需氨基酸 12.5～25.0g/L 葡萄