20xx年醫(yī)學(xué)專題—腸外營(yíng)養(yǎng)配制(編輯修改稿)
2024-11-14 12:47 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 (d224。ixi232。)紊亂,㈠低血糖 外源性胰島素用量過(guò)大致低血糖 突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖 采用(cǎiy242。ng)全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注可避免發(fā)生低血糖 ㈡高血糖 血糖超過(guò)40mmol/L 可致高滲性非酮性昏迷 TPN 應(yīng)補(bǔ)充胰島素 隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平 ㈢肝功能損害 葡萄糖用量過(guò)大是主要原因 輕度黃疸及酶值升高 采用脂肪和糖的雙能源供應(yīng),減少糖用量,第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。,腸外營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)本身,㈠膽囊內(nèi)膽泥沉積和膽石形成 缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無(wú)收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN ㈡膽汁淤積及肝酶譜升高: 肝功能異常：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏；攝入過(guò)量；消化道無(wú)食物 刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細(xì)菌(x236。jūn)、內(nèi)毒素 移位 ㈢腸屏障功能減退: 長(zhǎng)期禁食、缺乏Gln ，腸源性感染，盡早改用EN或及時(shí) 補(bǔ)充Gln,第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。,腸外營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)監(jiān)測(cè),全身情況:有無(wú)脫水、水腫,有無(wú)發(fā)熱,黃疸(hu225。ngdǎn) 血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?開(kāi)始每日測(cè)定,3d情況穩(wěn)定,每周12 次 肝腎功能測(cè)定:每12周一次 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測(cè)定,1～2 周一次；氮平衡 穿刺部位:紅腫、壓痛、滲出,局部細(xì)菌培養(yǎng),第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。,局限性,不能達(dá)到完美境界 應(yīng)激或器官功能障礙病人(b236。ngr233。n)需要營(yíng)養(yǎng)，臨床尚難按要求供給 應(yīng)激病人分解代謝增加，器官功能障礙影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用與合成，出現(xiàn)機(jī)體需營(yíng)養(yǎng)而又難以補(bǔ)充的矛盾 內(nèi)源性耗損不能完全為外源性補(bǔ)充,第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。,腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成(zǔ ch233。nɡ)及使用原則,第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。,單能源TPN：葡萄糖的毒性(d x236。nɡ)作用,必須脂肪酸的缺乏 糖代謝紊亂 高血糖：高滲性非酮癥昏迷 酮癥酸中毒 脂肪肝 免疫功能受損 低血糖：低血糖休克與死亡 低血磷 機(jī)體脂肪(zhīf225。ng)與水增加 靜脈炎與血栓形成,第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。,為什么要提供(t237。gōng)脂肪乳劑？,提供(t237。gōng)非蛋白質(zhì)熱卡 (9 kcal/g fat) 提供必需脂肪酸 亞油酸 亞麻酸 提供脂溶性維生素 免疫調(diào)控,第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。,雙能源(n233。ngyu225。n)TPN的益處,更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持模式 減少糖代謝紊亂 防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤(rùn) 防止并治療必需氨基酸缺乏 減輕呼吸應(yīng)激 降低(ji224。ngdī)代謝應(yīng)激 允許外周輸注,第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)。,對(duì)脂肪(zhīf225。ng)乳劑的要求,顆粒大小(d224。xiǎo) 相容性 穩(wěn)定性 輸注速度,第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。,脂肪乳的發(fā)展(fāzhǎn),PUFA = 多不飽和脂肪酸。 FA = fatty acids LCT = 長(zhǎng)鏈甘油三酯。 MCT = 中鏈甘油三酯。 FO = 魚(yú)油(y y243。u)；SO＝大豆油；OO=橄欖油,第一代,第二代,第三代,第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。,脂肪酸的分類(fēn l232。i),第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。,中長(zhǎng)(zhōnɡ ch225。nɡ)鏈脂肪乳的主要區(qū)別,長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）,優(yōu)點(diǎn):含較多的人體不能合成(h233。ch233。ng)的必須脂肪酸。,缺點(diǎn):進(jìn)入線粒體需要肉毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，容易造成肝臟(gānz224。ng)的脂肪浸潤(rùn)；阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，對(duì)免疫功能有影響。,中鏈脂肪酸（MCT）,優(yōu)點(diǎn):進(jìn)入線粒體不需要肉毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，不容易導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤(rùn)；對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沒(méi)有阻抑作用，從而對(duì)免疫功能沒(méi)有影響。,缺點(diǎn):不含必須脂肪酸。,第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。,長(zhǎng)鏈脂肪乳水解(shuǐjiě)和供能過(guò)程,抑制(y236。zh236。)LPL活性（負(fù)反饋機(jī)制）,LPL－脂蛋白脂酶,LCFA+ 甘油(ɡān y243。u),LCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí),慢,第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。,中/長(zhǎng)鏈脂肪乳水解(shuǐjiě)和供能過(guò)程,MCFA+ 甘油(ɡān y243。u),增強(qiáng)LPL活性，正向(zh232。nɡ xi224。nɡ)反饋,MCT/LCT,在中長(zhǎng)鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。 LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對(duì)LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！,時(shí)快，時(shí)慢,第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。,富含魚(yú)油(ω3脂肪酸)的傳統(tǒng)(chu225。ntǒng)食物,更低的發(fā)病率,血栓(xu232。shuān),冠心病,心肌梗塞(xīn jī ɡěnɡ s232。),愛(ài)斯基莫人,多功能型魚(yú)油,第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。,ω3脂肪酸作用(zu242。y242。ng)機(jī)理,增加(zēngjiā)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤(zhǒngli)生長(zhǎng),殺菌及抗炎作用,改善微循環(huán),抗血栓形成/抗動(dòng)脈粥樣硬化,第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。,ω3脂肪酸能阻斷過(guò)度炎癥(y225。nzh232。ng)反應(yīng),輸注ω3脂肪酸,改變(gǎibi224。n)細(xì)胞膜ω3:ω6,競(jìng)爭(zhēng)性的抑制(y236。zh236。),脂氧化酶、環(huán)氧化酶,促進(jìn)抗炎因子產(chǎn)生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓烷A3,抑制促炎因子釋放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓烷A2,抑制TNF、ILIL6,阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng),,第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。,對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加(tiān jiā)藥理劑量的魚(yú)油(B級(jí))。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)(fēn hu236。)推薦意見(jiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者(hu224。nzhě)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月,第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)。,應(yīng)用(y236。ngy242。ng)脂肪乳需注意的問(wèn)題,不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時(shí)間應(yīng)6小時(shí) 有肝功能不良者宜用中長(zhǎng)鏈結(jié)
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