【文章內(nèi)容簡介】 肝酶和膽紅素增高,36,第三十六頁，共八十九頁。,不平衡(p237。ngh233。ng)供給的營養(yǎng)缺陷1,單獨輸注氨基酸 供給能量不足(b249。z)，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖 機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔(dān),單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成(z224。o ch233。nɡ)損害,37,第三十七頁，共八十九頁。,單獨(dānd)輸注氨基酸的缺陷,高氨血癥 水解蛋白液含游離氨較高（目前少見） 氨基酸輸入過快 精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響(yǐngxiǎng) 嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染,滲透壓高，損傷(sǔnshāng)血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,38,第三十八頁，共八十九頁。,TPN并發(fā)癥,39,第三十九頁，共八十九頁。,TPN并發(fā)癥,40,第四十頁，共八十九頁。,（四）消化道并發(fā)癥 長期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 大量的文獻(w233。nxi224。n)報道認為：谷氨酰胺是小腸粘膜細胞的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。,41,第四十一頁，共八十九頁。,（五）代謝性骨病 長期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠不能滿足新生兒代謝(d224。ixi232。)的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺，但維生素D的適量供給常常會被忽略。,42,第四十二頁，共八十九頁。,五、腸外營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持的禁忌癥,(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(y225。nch225。ng)治療者。 (二)心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。 (三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。 (四)病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計需要的時間少于5天者。 (五)原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。 (六)預(yù)計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。,43,第四十三頁，共八十九頁。,六、腸外營養(yǎng)(y237。ngyǎng)的監(jiān)測,（一）臨床監(jiān)測(jiān c232。) 1.中心靜脈插管后監(jiān)測 2.體液平衡等監(jiān)測 （二）實驗室監(jiān)測 氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項目,44,第四十四頁，共八十九頁。,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。ngyǎng)（enteral nutrition，EN）,腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。 EN的可行性主要取決于小腸(xiǎoch225。ng)是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。,,45,第四十五頁，共八十九頁。,腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。ngyǎng)的優(yōu)點：,1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。 2.長期腸外營養(yǎng)會使小腸(xiǎoch225。ng)粘膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細菌易位的發(fā)生。 3.腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。,46,第四十六頁，共八十九頁。,4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療。 5.腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床(l237。n chu225。nɡ)管理便利，同時費用也較低。 基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。,47,第四十七頁，共八十九頁。,一、實施EN的途徑 和適應(yīng)癥 1.經(jīng)口喂養(yǎng)(w232。iyǎng) 2.鼻胃管途徑 3.鼻腸管途徑,鼻胃管或鼻腸管(ch225。ngguǎn)途徑喂養(yǎng),48,第四十八頁，共八十九頁。,4.造口導(dǎo)管途徑(tj236。ng)：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等 。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑(tj236。ng) 。,頸食道(sh237。d224。o)造口,空腸(kōngch225。ng)造口,49,第四十九頁，共八十九頁。,適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能(gōngn233。ng)，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者： ①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進食、吞咽困難者； ②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； ③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人； ④老年癡呆癥等意識障礙或進食能力低下者； ⑤營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人； ⑥不能正常進食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。,50,第五十頁，共八十九頁。,1．口服法 2．管飼法 (1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完 。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期對這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉(f249。xi232。) 。 (2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。,二、EN的喂養(yǎng)(w232。iyǎng)方式,51,第五十一頁，共八十九頁。,(3)連續(xù)輸注 通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時常采用此方法 (4)循環(huán)輸注 循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，但在規(guī)定的時間內(nèi)輸完。輸注的時間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動的病人或作為(zu242。w233。i)口服方法的補充。,52,第五十二頁，共八十九頁。,三、腸內(nèi)營養(yǎng)(y237。ngyǎng)的注意事項,1.在輸注營養(yǎng)液時，病人應(yīng)取半臥位。 2. 逐漸增加營養(yǎng)液的濃度(n243。ngd249。)和給予速度 在病人開始接受EN、腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。,53,第五十三頁，共八十九頁。,經(jīng)造口給予時，第一天營養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開始速度為50 ml/h，然后以25 ml/h的量增加，直至全天(qu225。n tiān)的量用完。以后營養(yǎng)液的濃度以每天增加5%的方式增加至20%，能量為0.8kcal/ml，速度為125 ml/h，全天(qu225。n tiān)的用量為2400 kcal。,54,第五十四頁，共八十九頁。,3.腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。