【文章內(nèi)容簡介】 才 能得到和正常心臟相 等的 LVEDV (Preload).,第五十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,第五十三頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,中心(zhōngxīn)靜脈壓〔CVP/RAP〕,上下腔靜脈與右房交界處的壓力 影響因素： * 血液(xu232。y232。)容量與流速 * 血管彈性 * 右心各腔的充盈與收縮力 * 胸腔內(nèi)壓力 正常值：38mmHg,第五十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,中心(zhōngxīn)靜脈壓〔CVP〕,右心室的前負(fù)荷 反映循環(huán)容量 反映心臟泵血功能 反映右心室的功能、瓣膜問題、肺高壓 反映心臟周圍壓力：心包炎癥(y225。nzh232。ng)、心包填塞、氣胸 間接反映左室功能：左心衰的晚期表現(xiàn),第五十五頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,中心(zhōngxīn)靜脈壓〔CVP〕,CVP ↑：右心功能不全，容量過多(ɡu242。 duō)，心包填塞，正壓通氣，氣胸，連枷胸，腹腔壓力↑，導(dǎo)管位置不當(dāng)，零點位置錯誤縮血管藥物應(yīng)用 CVP ↓：心臟充盈不佳，血容量缺乏、周圍血管擴(kuò)張 CVP ↓，SV ↓：低血容量 CVP ↑，SV ↓：右心功能不全,第五十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,CVP各波形(bō x237。nɡ)意義,A波：由右心房收縮產(chǎn)生，EKG P波之后 C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血 X波：右心房舒張時容量減少 V波：心室收縮射血 時房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力 Y波：三尖瓣開放(kāif224。ng)，右心房排空 A與V應(yīng)幾乎相同,第五十七頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,第五十八頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,CVP異常(y236。ch225。ng)波形意義,A波抬高：三尖瓣狹窄或返流，右心室衰竭，肺動脈高壓(gāoyā) V波抬高：三尖瓣病變，右室衰竭 A，V均抬高：心包填塞〔X波明顯〕，縮窄性心包炎〔X，Y波均明顯〕，右室衰竭，容量過多 A波缺失：房顫心律 A，V相疊〔大A〕：房早，室早，房室別離，室上速，心室起搏,第五十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,第六十頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,第六十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,第六十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)系統(tǒng)解剖和生理(shēnglǐ)動脈系統(tǒng),動脈系統(tǒng)分為主動脈和外周小動脈 主動脈有彈性擴(kuò)張作用，使組織器官(q236。guān)即使在心臟舒張時仍有持續(xù)不斷的血供 外周小動脈是主要的阻力血管，是形成后負(fù)荷和維持血壓的主要因素,第六十三頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)系統(tǒng)解剖(jiěpōu)和生理靜脈系統(tǒng),靜脈(j236。ngm224。i)系統(tǒng)儲存了大量的血液〔約占血管總?cè)萘康?/3以上〕，是血液銀行 靜脈回流的多少決定前負(fù)荷的大小 影響靜脈回流的因素 血容量 心肌收縮力 體位改變 骨骼肌的擠壓作用 呼吸運動(吸氣時，胸腔負(fù)壓?，靜脈回流?〕,第六十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心排血量〔CO〕,每分鐘心臟(xīnz224。ng)〔左室〕泵出的血量 正常值：48L/分 CO= HR SV 意義：取決于心臟前負(fù)荷，后負(fù)荷，心 肌收縮力，判斷心臟泵功能,第六十五頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心臟(xīnz224。ng)指數(shù)〔CI〕,每平方米體外表積每分鐘心臟泵 出的血量 正常值：2.54L/min/m2 CI = CO / BSA 意義：比 CO 更準(zhǔn)確(zhǔnqu232。)反映心輸出,第六十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,外周血管阻力(zǔl236。)〔SVR，PVR〕,外周循環(huán)/肺循環(huán)阻力，心室泵血需克服的阻力 正常值： SVR=9001200dynes/second/cm5 PVR=120200dynes/second/cm5 意義(y236。y236。)：后負(fù)荷的測量指標(biāo),第六十七頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)功能(gōngn233。ng)評估的指標(biāo),量性指標(biāo)(zhǐbiāo) Quantitative Monitoring Parameters BP HR CVP RR 酸堿平衡 體重增加 HB CO 體溫 氧耗 尿量 動脈氧分壓 血氧飽和度 胃腸二氧化碳,第六十八頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)功能評估(p237。nɡ ɡū)的指標(biāo),質(zhì)性指標(biāo)Qualitative Monitoring Parameters 皮膚(p237。 fū)黏膜顏色 毛細(xì)血管充盈時間 脈搏強(qiáng)度 頸靜脈充盈 意識狀態(tài) 呼吸形態(tài) 心電圖,第六十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)(xnhu225。n)功能評估的目的,“穩(wěn)定〞的病人：分辨循環(huán)代償(d224。i ch225。nɡ) 不穩(wěn)定的病人：評價循環(huán)功能狀態(tài)，判斷失代償 研究血流量、血流阻力和血壓三者之間的關(guān)系,第七十頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,理想的灌注(gu224。nzh249。)狀態(tài),尿量： 12 ml/kg/hr CVP： 5 10 cm H2O HR ： 70 120 次/分 呼吸：12 24 / 分，規(guī)那么 皮膚紅潤，黏膜濕潤 毛細(xì)血管充盈(chōngy237。ng)時間： 1.5 2 seconds,第七十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,循環(huán)(xnhu225。n)失代償?shù)闹笜?biāo),意識改變 體溫異常 心動過速 呼吸加快且不規(guī)那么 皮膚蒼白 尿量減少，氮質(zhì)血癥 脈搏微弱(wēiru242。)或者脈律不規(guī)那么,第七十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,In’s amp。 Out’s,出入量的監(jiān)測是評價血容量和容量治療是否有效的重要手段 口服和管飼應(yīng)記入入量中 引流、嘔吐、腹瀉(f249。xi232。)、尿量、不顯性失水記為出量 體重監(jiān)測,第七十三頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,休克(xiūk232。)是什么?,循環(huán)衰竭 臟器(zānɡ q236。)灌注缺乏無法滿足代謝需求而產(chǎn)生的無氧代謝 送往機(jī)體的血流〔壓力〕和氧氣低于正常,第七十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,休克(xiūk232。)的病理生理,血壓(xu232。yā)下降,代謝(d224。ixi232。)變化,,微循環(huán)改變,內(nèi)臟器官損害,早期骨骼肌和內(nèi)臟血管代償性收縮 晚期由于血液淤滯引起DIC,能量缺乏 代謝性酸中毒,肺：ARDS 腎：尿量減少，急性腎衰 腦：缺氧、水腫 胃腸道：菌群移位,第七十五頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,休克(xiūk232。)的代償,休克早期，可產(chǎn)生一系列代償，使血壓仍在正常范圍 主動脈弓和頸動脈竇的加壓反射 交感腎上腺軸釋放兒茶酚胺 腎素血管緊張素分泌增加(zēngjiā) 外周和內(nèi)臟小血管收縮，使回心血量增加、外周阻力增加,第七十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,微循環(huán)在休克(xiūk232。)中的代償,第七十七頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,靜脈(j236。ngm224。i)系統(tǒng)的代償,第七十八頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,Shock的關(guān)鍵詞,BP = CO x SVR BP = 動脈(d242。ngm224。i)血壓 CO = 心排血量 SVR = 外周血管阻力,第七十九頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,An Approach to Shock,如果(rguǒ)血壓低，那么： CO 低 or SVR 低,第八十頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,低 SVR,造成SVR低的原因不多，它們均導(dǎo)致 血管擴(kuò)張 感染性休克(xiūk232。) 急性脊髓損傷 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物 (NTG, 麻醉藥) 過敏反響,第八十一頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,怎樣(zěny224。ng)評估 SVR?,望診和觸診(ch249。 zhěn) 低SVR的特點: 肢體溫暖 皮膚呈粉紅色 、或潮紅 心臟高代謝狀態(tài) (HR?，洪脈),第八十二頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,SVR 高,病人的表現(xiàn)是肢體冰冷 皮膚(p237。 fū)不會呈現(xiàn)粉紅色,第八十三頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,休克(xiūk232。)或低血壓的原因:低CO,CO = SV x HR 前負(fù)荷 心交感神經(jīng)(jiāogǎnsh233。njīng) 后負(fù)荷 心副交感神經(jīng) 心肌收縮力,第八十四頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,心率(xīn lǜ)的控制,組織代謝需要通過增加或減慢心率來滿足 心臟的神經(jīng)(sh233。njīng)支配 副交感神經(jīng) 乙酰膽堿 心交感神經(jīng) 去甲腎上腺素 腎上腺素,大腦皮層(d224。nǎop237。c233。ng),丘腦下部,副交感神經(jīng),延髓,交感神經(jīng),交感神經(jīng)鏈,第八十五頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,HR↑的常見(ch225。nɡ ji224。n)原因,交感興奮〔害怕、疼痛〕 容量問題〔前負(fù)荷〕 血管張力〔后負(fù)荷〕 高代謝狀態(tài)〔高熱〕 缺氧或高碳酸血征 心肌興奮性增加 藥物(y224。ow249。)刺激 異常通道〔傳導(dǎo)問題〕,第八十六頁，共一百四十三頁。,SRRSH ICU,HR ↑的處理(chǔlǐ),糾正交感興奮〔控制(k242。ngzh236。)疼痛和焦慮〕 調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌