【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 O2重復(fù)呼吸技術(shù)可精確測(cè)得CvCO2，其精確性大大依賴于足夠的時(shí)間，即在這段時(shí)間內(nèi)重復(fù)呼吸管道、氣道、肺泡及肺毛細(xì)血管處的CO2到達(dá)平衡，至少需20 s。Gedeon等[9]研究說明，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中利用該技術(shù)進(jìn)行(j236。nx237。ng)30 s重復(fù)呼吸所得CO與熱稀釋法的相關(guān)系數(shù)為0.83，但假設(shè)重復(fù)呼吸時(shí)間較長(zhǎng)，那么預(yù)示著氣體交換與心血管功能的異常。隨后，Neviere等[10]將該技術(shù)應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，其與熱稀釋法的相關(guān)系數(shù)為0.92。雖然生理死腔很難測(cè)得，但Fletcher等[11]認(rèn)為，肺血流的顯著改變是肺泡死腔增加的標(biāo)志，且CO2波形第三段斜率無相應(yīng)變化。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺泡死腔與潮氣量(VT)比值與PaO2及肺泡灌注成反比。 總之，重復(fù)呼吸技術(shù)提供了連續(xù)而瞬時(shí)的CO信息而無需動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)定。但在肺損傷及血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定狀態(tài)下，該技術(shù)的精確性尚需進(jìn)一步臨床證實(shí)。,第二十六頁，共八十一頁。,CO2 局部(b249。 fen)重吸收法監(jiān)測(cè)(NICO),美國(guó)Novametrix公司研制的CO2 局部(b249。 fen)重吸收法監(jiān)測(cè)(NICO)采用的Fick 原理對(duì)心輸出量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。最終心輸出量由CO2 產(chǎn)生量和呼末CO2 與動(dòng)脈CO2 含量之間的比例常數(shù)求得。,第二十七頁，共八十一頁。,NICO174。無創(chuàng)心肺功能監(jiān)測(cè)儀 NICO174。心肺功能管理系統(tǒng)為美國(guó)偉康公司〔Respironics Novametrix Inc.〕生產(chǎn)(shēngchǎn)，采用經(jīng)典的Fick 局部CO2重復(fù)呼吸原理，通過CAPNOSTAT 主流式CO2傳感器，無創(chuàng)、連續(xù)、精確、實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)心排出量〔C.O.〕，并同時(shí)顯示12個(gè)心功能參數(shù)、30個(gè)呼吸力學(xué)參數(shù)和20余個(gè)可自行選擇的參數(shù)趨勢(shì)圖，更專業(yè)地指導(dǎo)臨床進(jìn)行液體治療、幫助機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)及對(duì)撤機(jī)的管理。同時(shí)，NICO174。心肺功能管理系統(tǒng)可儲(chǔ)存一個(gè)或多個(gè)病人共72小時(shí)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并直接下載、輸出可自行修改的中文報(bào)告,第二十八頁，共八十一頁。,CO2 局部(b249。 fen)重吸收法監(jiān)測(cè)(NICO),通過大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證實(shí), NICO與溫度稀釋法有良好的相關(guān)關(guān)系。 但Nielsson等將NICO 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和熱稀釋法測(cè)量心輸出量進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 兩者之間缺乏一致性, 他們認(rèn)為NICO 監(jiān)測(cè)的是有通氣局部的肺毛細(xì)血管血流量, 假設(shè)所測(cè)量患者的通氣血流比例不匹配將會(huì)導(dǎo)致兩種測(cè)量方法所導(dǎo)致的CO 出現(xiàn)差異。 Gama 等研究了不同血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和不同通氣血流比條件下CO2 局部重吸收法的準(zhǔn)確性。他們的結(jié)論為: 在高心輸出量狀態(tài)和肺泡死腔增加(zēngjiā)的情況下測(cè)得CO偏低。 此外由于該種監(jiān)測(cè)方法僅限氣管插管的機(jī)械通氣的病人。,第二十九頁，共八十一頁。,二、創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(jiān c232。),中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管 肺動(dòng)脈導(dǎo)管/SwanGanz導(dǎo)管 連續(xù)心輸出量測(cè)定〔CCOPACs〕 脈搏輪廓連續(xù)心輸出量測(cè)定( PiCCO ),第三十頁，共八十一頁。,〔一〕中心(zhōngxīn)靜脈壓〔CVP〕,中心靜脈壓〔CVP〕是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力(yāl236。)，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。,第三十一頁，共八十一頁。,第三十二頁，共八十一頁。,心臟泵血功能依賴于中心靜脈壓。心排血量和中心靜脈壓二者之間的關(guān)系可描繪成心功能曲線。在一定限度(xi224。nd249。)內(nèi)，心排血量隨中心靜脈壓升高而增加，形成心功能曲線的上升支，超過一定限度(xi224。nd249。)，進(jìn)一步增加中心靜脈壓就引起心排血量不變或下降，形成心功能曲線的下降支，正?；虼蠖鄶?shù)病理情況下，心臟是在曲線的上升支工作，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的目的是提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量。 臨床工作中常依據(jù)動(dòng)脈壓的上下、脈壓大小、尿量及臨床病癥、體征結(jié)合中心靜脈壓變化對(duì)病情作出判斷，指導(dǎo)治療。,第三十三頁，共八十一頁。,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)更有意義 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量缺乏。 中心靜脈壓升高(shēnɡ ɡāo)，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量缺乏，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,第三十四頁，共八十一頁。,中心(zhōngxīn)靜脈壓的意義,中心靜脈壓的上下取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素(yīn s249。)，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間的平衡關(guān)系最為重要。 在容量輸注過程中，中心靜脈壓不高，說明右心室尚能排出回心臟的血量，可作為判斷心臟對(duì)液體負(fù)荷的平安指標(biāo)。 中心靜脈壓與動(dòng)脈壓不同，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)所謂正常值，更不要強(qiáng)求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過負(fù)荷。作為血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)連續(xù)測(cè)定觀察其動(dòng)態(tài)變化，比單次的絕對(duì)值更有指導(dǎo)意義。,第三十五頁，共八十一頁。,〔二〕肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(jiān c232。),30年來臨床監(jiān)測(cè)方面主要的進(jìn)展是肺動(dòng)脈壓的測(cè)定，特別是帶氣囊的飄浮導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用。飄浮導(dǎo)管可迅速、方便地在床旁作各種(ɡ232。 zhǒnɡ)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)于了解左心室功能、估計(jì)疾病的進(jìn)程、研究心臟對(duì)藥物的效應(yīng)、評(píng)價(jià)新的治療方法、以及診斷和治療心律失常、鑒別各種(ɡ232。 zhǒnɡ)原因的休克、幫助診斷右心室心肌梗死、心包填塞、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供較可靠的依據(jù)。,第三十六頁，共八十一頁。,Figure 2: With the balloon inflated the PAC floats and wedges into a capillary of the pulmonary artery. When wedged the PAC creates an unrestricted channel from the catheter tip to the left ventricle, thus allowing the distal lumen to indirectly measure left ventricle pressure.,第三十七頁，共八十一頁。,肺毛細(xì)血管楔壓〔PAWP〕左心房與肺循環(huán)之間不存在瓣膜(b224。nm243。)，當(dāng)導(dǎo)管的氣囊充氣后所形成約11～13mm的球囊隨血流嵌閉肺動(dòng)脈分支阻斷血流，管端所測(cè)得的壓力是從左房逆流經(jīng)肺靜脈和肺毛細(xì)血管所傳遞的壓力。 PADP ≈ PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV,第三十八頁，共八十一頁。,Figure 3: Physiologic lung zones. For pulmonary capillary wedge pressure to be reliable, the catheter tip must lie in zone 3.,第三十九頁，共八十一頁。,Right atrium: a, c and v waves, 08mmHg Right ventricle: increase in systolic pressure, 1530/0 mmHg Pulmonary artery: increase in diastolic pressure, 1530/10mmHg Pulmonary artery wedge: 515mmHg,第四十頁，共八十一頁。,第四十一頁，共八十一頁。,第四十二頁，共八十一頁。,Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP),第四十三頁，共八十一頁。,Figure 328 Normal course of a SwanGanz catheter. A SwanGanz catheter inserted on the right goes into the subclavian vein (Sc), into the superior vena cava (SVC), right atrium (RA), right ventricle (RV), main pulmonary artery (MPA), and in this case, the right lower lob