【文章內(nèi)容簡介】 的健康 □A33職業(yè)形象 □A34單位的規(guī)定 □A35其他：跳至A11 □A4 請問你吸煙多久了？1）不到一年 2）1~5年 3）6~10年 4）11~15年 5）16~20年 6）21~25年 7）超過25年 9）不知道□A5 你現(xiàn)在平均每天吸多少支煙？_______支（如果小于1支填1）□A6 你上班時吸煙嗎？1）從不（跳至A8）2）有時 3）經(jīng)常A7上班時你在下列地方吸過煙嗎？（多選，“1”＝是，“2”＝否，“9”=無該場所）□A71 樓外面□A72 樓內(nèi)的指定吸煙區(qū) □A73 走廊內(nèi) □A74 辦公室里 □A75 洗手間里□A76 其它（請用文字描述）：______________________________________ □A8 你曾經(jīng)認真地戒過煙嗎？1）從來沒有（跳至A10）2）1次 3）2~5次 4）5次以上 A9 你戒煙主要考慮了以下哪些原因？（多選，“1”＝是，“2”＝否）□A91自己的健康 □A92家人的健康 □A93職業(yè)形象 □A94單位的規(guī)定□A95其它（請用文字描述）： □A10 你近期有戒煙的打算嗎？1）有（跳至B1）2）沒有（跳至B1）9）不知道（跳至B1）□A11 在過去的一周內(nèi)，你在工作場所共有多少天被動吸煙？1）沒有 2）1～2天 3）3～4天 4）5～6天 5）7天 9）不知道第二部分 知識和態(tài)度B1 你是否同意以下說法？ 1）是 2）否 9）不知道□B11 低焦油、低尼古丁的煙對身體的危害小 □B12 過濾嘴可以降低吸煙的危害 □B13 煙中的尼古丁是引起大多數(shù)癌癥的化學(xué)物質(zhì) □B14 外國煙的危害比國產(chǎn)煙的危害小 □B15 被動吸煙對健康的危害很小 □B16 吸煙成癮是一種慢性疾病 □B17 衛(wèi)生工作者應(yīng)該是不吸煙的榜樣 □B2 你所在的單位有什么樣的禁煙規(guī)定？1）不能在室內(nèi)任何區(qū)域吸煙 2）只能在室內(nèi)某些區(qū)域吸煙 3）沒有規(guī)定或限制（跳至B4）9）不知道（跳至B4）□B3 你所在的單位禁煙規(guī)定執(zhí)行如何？1）好 2）一般 3）不好 9）不知道□B4 你認為你所在的單位應(yīng)該有什么樣的禁煙規(guī)定? 1）室內(nèi)全部禁煙2）可以在室內(nèi)吸煙區(qū)吸煙 3）可以在自己的辦公室吸煙4）不需要禁煙，任何地方都可以吸煙 5）其它（請用文字描述）： 9）不知道B5 吸煙與下列疾病的關(guān)系？1）相關(guān) 2）可能相關(guān) 3）不相關(guān) 9）不知道□B51 骨質(zhì)疏松 □B52 肺癌 □B53 冠心病 □B54 男性性功能障礙 □B55 肺結(jié)核□B56 急性牙齦壞死或潰爛 □B57 肺氣腫B6 被動吸煙與下列疾病的關(guān)系？1）相關(guān) 2）可能相關(guān) 3）不相關(guān) 9）不知道 □B61 嬰兒猝死綜合癥 □B62 肺癌 □B63 冠心病 □B64 支氣管炎 □B65 肺炎 □B66 哮喘□B7 在過去的一年里，你參加過控?zé)熤R培訓(xùn)嗎？1）沒有 2）1次 3）2次 4）3次及以上□B8 你家里可以吸煙嗎？1）不能在家里任何區(qū)域吸煙 2）只能在家里某些區(qū)域吸煙 3）沒有規(guī)定或限制 9）不知道B9 下面的每一個公共場所，你認為應(yīng)該有怎樣的禁煙規(guī)定？ B10 您對在以下公共場所禁煙的態(tài)度？ 醫(yī)院 ①全部禁煙 ②部分禁煙 ③不禁止吸煙 ⑨無所謂 學(xué)校 ①全部禁煙 ②部分禁煙 ③不禁止吸煙 ⑨無所謂 辦公室 ①全部禁煙 ②部分禁煙 ③不禁止吸煙 ⑨無所謂 工作場所 ①全部禁煙 ②部分禁煙 ③不禁止吸煙 ⑨無所謂 ①全部禁煙 ②部分禁煙 ③不禁止吸煙 ⑨無所謂 ①全部禁煙 ②部分禁煙 ③不禁止吸煙 ⑨無所謂 ①全部禁煙 ②部分禁煙 ③不禁止吸煙 ⑨無所謂醫(yī)生繼續(xù)回答第三部分，其他人跳至第四部分第三部分 幫助吸煙者戒煙情況□C1 在診療時，你主動詢問病人的吸煙情況嗎？（選擇6者，跳至C3）1）從不詢問 2）很少詢問 3）經(jīng)常詢問 4）總是詢問 5）病人疾病與吸煙相關(guān)時才詢問 6）我不出門診C2 請問你不詢問的主要原因是什么?（多選，“1”＝是，“2”＝否）□C21 因為病人的病情和吸煙無關(guān)□C22 沒有規(guī)定醫(yī)生必須在診斷時詢問病人的吸煙情況□C23 為病人做診斷的時間有限，沒有時間去詢問病人的吸煙情況 □C24 吸煙對健康的危害較小□C25 其他（請用文字描述）：______________________________________ □C3 如果你知道病人吸煙，你會建議病人戒煙嗎？1）從不 2）有時 3）經(jīng)?！魿4 你是否聽說過戒煙藥物？1）聽說過 2）沒有聽說過（跳至C7）□C5 你有沒有給病人使用過戒煙藥物？1）有 2）沒有（跳至C7）C6 使用過哪些戒煙藥物（多選，“1”＝使用過，“2”＝?jīng)]有使用過）□C61尼古丁替代品 □C62鹽酸安非他酮 □C63伐尼克蘭 □C64中草藥/中醫(yī)針灸 □C65其他，請說明：C7近一個月來，有多少病人主動向你尋求過戒煙幫助？__________人第四部分 人口學(xué)信息□D1 性別：1）男 2）女□D2 出生年月：__________年_________月□D3 婚姻狀況 1）在婚 2）離異/分居 3）喪偶 4）未婚 □D4 學(xué)歷1）小學(xué)及以下 2）初中 3）高中/中專 4）大專 5）本科 6）碩士及以上□D5 技術(shù)職稱1）未評職稱 2）初職 3）中職 4）副高級 5）高級□D6 工作崗位1）業(yè)務(wù)科室（內(nèi)、外、婦、兒、口腔、眼科、耳鼻喉科、中醫(yī)、全科）2）行政管理 3）后勤 4）其它科室：調(diào)查結(jié)束，謝謝你的合作！調(diào)查表2 無煙環(huán)境觀察記錄表□機構(gòu)類別1)衛(wèi)生行政部門 2)醫(yī)療機構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、婦幼保健機構(gòu)）3)公共衛(wèi)生機構(gòu)（疾控中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、健康教育所、?？萍膊》乐螜C構(gòu))4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 6）其他 填表人姓名：___________________單位名稱：_______________________________________ 調(diào)查日期：□□□□年□□月□□日□□？ ①有 _____________個 ②否檢查地點及數(shù)量：門診大廳、候診廳、取藥處、診室、病區(qū)、手術(shù)室門前、樓梯、走廊、電梯、醫(yī)生辦公室、醫(yī)生休息室等每次觀察3分鐘□？ ①有 _____________個 ②否 □？ ①是 ②否 □？ ①是 ②否 □？ ①是 ②否 □？ ①是 ②否 □： _____________個 □？□ 大廳 ①是 ②否 ⑨無該場所 □ 走廊 ①是 ②否 ⑨無該場所 □ 樓梯間 ①是 ②否 ⑨無該場所 □ 電梯 ①是 ②否 ⑨無該場所 □ 廁所 ①是 ②否 ⑨無該場所 □ 會議室 ①是 ②否 ⑨無該場所□ 手術(shù)室門口等候區(qū) ①是 ②否 ⑨無該場所 □ 其他（請注明）____________________①是 ②否 ⑨無該場所 □ ①是 ②否（跳至16題）①室內(nèi) ②室外（跳至16題）③室內(nèi)、室外都有□□ 廁所 ①是 ②否 □ 樓梯間 ①是 ②否 □ 陽臺 ①是 ②否 □ 吸煙室 ①是 ②否□ 其他（請注明）________________①是 ②否 □？ ①是 ②否？ ①是 ②否□？ ①是 ②否 ⑨無該場所1 場所吸煙狀況第一次觀察記錄 觀察日期□□月□□日 觀察員________________ 開始時間□□時□□分 結(jié)束時間□□時□□分 觀察到煙頭數(shù) ①0 ②1～10個 ③11～50個 ④50個以上 觀察期間是否聞到煙味？ ①是 ②否 觀察期間是否有人吸煙？ ①是 ②否（第一次觀察結(jié)束） 觀察到吸煙人數(shù) 人 是否有工作人員勸阻？ ①有 ②無 觀察日期□□月□□日 觀察員________________ 開始時間□□時□□分 結(jié)束時間□□時□□分 觀察到煙頭數(shù) ①0 ②1～10個 11③～50個 50④個以上 觀察期間是否聞到煙味？ ①是 ②否 觀察期間是否有人吸煙？ ①是 ②否（第二次觀察結(jié)束） 觀察到吸煙人數(shù) 人 是否有工作人員勸阻 ①有 ②無 觀察日期□□月□□日 觀察員________________ 開始時間□□時□□分 結(jié)束時間□□時□□分