【文章內容簡介】 分析，提出整改意見并在全科通報，有指標的改進和提高。要有工作記錄和文字材料68 醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物 管理、有創(chuàng)診療操作）的管理標準與措施符合診療規(guī)范與管理要求70？主管部門的定期檢查、分析、反饋、改進措施 醫(yī)療質量管理制度，特別是14項核心制度。要有培訓，檢查病案、現(xiàn)場提問，閱讀材料查14項核心制度的落實情況，查10人對核心制度的知曉度?？剖颐考径炔簧儆谝淮螌χ贫葓?zhí)行情況的檢查、記錄、整改意見，措施到位，效果明顯。71 技術操作規(guī)范和臨床診療指南（科室培訓資料，執(zhí)行情況檢查記 錄與整改措施）對指南及進進行補充72 抽20人考三基（三基培訓各專業(yè)，各崗位、不同層次的培訓、考核，培訓計劃、時間、重點、教師。要有專人負責。培訓記錄、簽到、試卷及成績表。）72 醫(yī)療風險管理方案（包括識別、評估、分析、處理和監(jiān)控），管理 制度、流程、預案或規(guī)范以及落實的原始記錄。醫(yī)療不良事件報告制度以及報告記錄。醫(yī)療風險預警制度及預警通告記錄。有執(zhí)行情況的檢查、反饋、記錄及改進措施。73 針對患者安全目標建立相應的安全管理制度，有對員工的培訓與考 核（查醫(yī)護人員對安全目標相關知識的知曉率）“患者安全目標”，管理制度、培訓，查臨床科室患者安全目標在日常工作中的落實情況，考員工安全服務意識、安全警示標示和安全服務設施。主管部門檢查、分析、反饋、改進。考患者安全目標相關知識，知曉率90% 科室防范醫(yī)療風險培訓、教育（根據(jù)本部門特點，培訓計劃，時間，內容，簽到。包括醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案，案例分析。培訓內容要知曉）查簽到名單，抽醫(yī)護人員對培訓內容的知曉率74 科室質量管理小組接受質量管理教育培訓記錄（計劃、內容、簽到），詢問相關質量管理技能，活動記錄，案例說明持續(xù)改進。醫(yī)院培訓抽查8人進行了解PDCA 75 科室質量與安全教育培訓，有記錄。（報告、討論、簽字、對病 人的告知）77新技術新項目準入制度、管理審批程序79 醫(yī)療技術風險預警機制，醫(yī)療技術風險處置、損害處置預案。查2 人對醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案，流程的知曉度79 手術、麻醉、介入、腔鏡診療技術資格許可授權制度，審批程序。需要授權高風險診療技術項目的目錄，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新，資料的動態(tài)管理 有診療技術資格許可授權考評組織，資格授權診療項目的考評與復 評標準，申請資格授權，有復評、取降低操作權利的規(guī)定，科室授權管理完整資料（考評認定，分級管理，主管部門審批）查5份高風險手術人員的資質81 技術項目完成當年資料，單項5例。81 臨床路徑與單病種質量管理委員會和指導評價小組、相關制度，科室有實施小組、工作職責、活動記錄。臨床路徑入徑率不低于50%。有臨床路徑文本，82 臨床路徑文本、病種，入徑患者應履行知情同意的相關制度與程 序，有培訓考核。對本崗位臨床路徑工作流程知曉率。至少完成在4人以上，查病歷及管理日志。83有實施效果評價，修訂文本，優(yōu)化路徑。調整病種。 臨床路徑與單病種質量管理監(jiān)測：平均住院日、診療效果、30日 內再入院率、再手術率、并發(fā)癥。查每季度的統(tǒng)計、分析及改進意見，查50份病歷，要有持續(xù)改進84 對病種療效、費用及成本進行統(tǒng)計、分析、評估，每季度匯總分析 并提出整改措施，有專人負責。及時上報。 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（包括評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式）。首次病程錄及上級醫(yī)師第一次查房應有病情評估，記錄時間、簽名者資質。要有培訓。查5份病歷，診療方案是否與病情評估的結果一致。主要是查病歷，對患者的病情評估質量有提高86 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南。檢查10份病 歷，臨床檢查、診斷、治療、藥物、植入類器械是否符合規(guī)定。要有培訓，查重點病種質量持續(xù)改進，診療行為進一步規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)改進。86 查20份病歷：臨床各項檢查是否有適應癥（檢驗、腔鏡檢查、影 像檢查、功能檢查、電生理、病理）。有創(chuàng)檢查知情同意，根據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃的調整，重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見。有對大型檢查陽性率分析評價，有改進（CT、MR、DR、DSA）87 抗菌藥物使用的相關制度?？咕幬锸褂檬欠穹稀犊咕幬锱R 床應用指導原則》，分級分線管理。三級處方權管理，87 胃腸外營養(yǎng)藥物應用規(guī)范 有主管部門監(jiān)管記錄、分析、反饋、整 改。；病歷中應有評價用藥情 況的記錄，使用是否規(guī)范。主管部門監(jiān)管反饋。88 ，病歷中規(guī)范、正確使用，對可 能發(fā)生的不良反應有處置預案。主管部門監(jiān)管反饋記錄。89 “三級查房”制度，科室分診療小組管理。治療組長對危急癥癥病 人應在24小時內完成查房，并提出診療意見。各級各類人員崗位職責及技能要求，查科室工作安排?？剖乙袡z查，分析，體現(xiàn)持續(xù)改進90 檢查50份病歷：首次病程錄有病情評估，制定適宜的診療方案（檢 查、治療、護理計劃等）。病程錄和醫(yī)囑應根據(jù)檢查結果分析，調整診療方案，并分析原因和背景。診療方案及其它重大變更由高級職稱負責評價與核準簽字，診療方案及時與患者溝通，出院時做好出院指導。診療計劃中有多種措施并落實。有科室質控小組監(jiān)督管理記錄。91 ：會診醫(yī)師資質與責任、時限、記錄書寫要求、會 診的必要性。查病歷看落實，重癥或疑難應多學科聯(lián)合會診。職能部門的監(jiān)管，相關科室溝通、及時性、有效性等整改。91 ：現(xiàn)場考醫(yī)生掌握情況。及時更新，培訓，查對落實落實 情況的追蹤、評價，體現(xiàn)改進。（同）93 ，現(xiàn)場考醫(yī)師和責任護士出院 指導（用藥、營養(yǎng)、康復訓練，生活、工作注意事項）。隨訪與指導流程及隨訪資料，查出院記錄中進一步治療方案的合理性，要有多種隨訪形式。有隨訪記錄，有主管部門檢查、評價，改進措施 ，與住院記錄的一致性，出院告 知，詢問當天出院病人告知情況。主管部門總結、評價、改進。94 ，質量與安全管理小組工作職責、工作計劃、工 作記錄、定期手術質量評價?？剖业母黜椧?guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質量與安全管理培訓與教育記錄?？剖业淖圆?、評估、分析、整改資料，科室管理有序，資料完整，水平不斷提高，主管部門的反饋及整改。手術并發(fā)癥預防措施與控制指標（見手術管理12，）為科室質量與安全管理、評價的重點內容，有科室培訓與教育。（同2；）95，106 ：住院重點疾病的總例數(shù)、2 周1月內再住院、非預期手術例數(shù)；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標。有科室檢查記錄、分析、改進。95 （崗前培訓，熟知相關內容，質控活動有記錄，有主 管部門檢查反饋、改進）96 ；對縮短平均住院日有要求，有縮短平均住院日的措施（預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前），作為臨床路徑的指標。，作大查房重點，病歷 中有評價和分析記錄。有主管部門定期分析、評價97 手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，落實到每一位手術醫(yī)師（科室分級管理檔案，醫(yī)師對分級管理的知曉度）。動態(tài)管理（晉升、糾紛）?？床v是否符合。99 手術醫(yī)師能力評價與再授權制度與程序，落實查科室檔案材料，查醫(yī)師的知曉度。 病情評估制度，術前討論制度，術前討論：病情評估的重點范圍，手術風險評估、術前準備、臨床診斷、擬施手術方式、手術風險及利弊，是否需要分次完成等。2～3類手術治療組討論，4類以上和危重、致殘、新手術、特殊手術全科討論。疑難復雜在全科討論的前提下可申請全院會診討論。查科室術前討論規(guī)范、完整、質量持續(xù)改進100 查病歷：為手術患者制定手術治療計劃或方案，包括術前診斷、擬 施手術、可能出現(xiàn)的問題與對策。等在病歷中詳細記錄，要有職能部門的督查、分析、反饋整改，有改進。101 患者術前的知情同意：制度、程序。術前充分說明手術指征、風 險、利弊、高值耗材的使用與選擇、可能并發(fā)癥及其他可選擇的方案。腫瘤手術應以病理作手術方式的依據(jù)。術中冰凍為調整手術方式的依據(jù)。應充分說明血及血制品使用的必要性、風險、利弊及其他選擇辦法，簽“輸血治療同意書”，明確輸血次數(shù)。知情同意是醫(yī)生先簽，查病歷及患者及近親屬的知情情況。102 重大（包括急診）手術報告審批管理制度與流程，需要審批手術目 錄，4位不同級別醫(yī)師的知曉度，必要是主管部門參加術前討論。102 急診手術管理制度與流程，4個不同級別醫(yī)師的知曉度。急診手術 綠色通道保障措施和多部門協(xié)調機制，查病歷。103 手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規(guī)范，4個不同級別醫(yī)師 知曉度。1類手術（手術時間≤2小時）切口預防性抗菌藥使用率≤30%。查50份病歷。103 手術記錄24小時內完成，由主刀寫，特殊情況下一助寫，主刀簽 字。參加手術醫(yī)師在手術后即時寫成術后病程記錄，4個不