【正文】 改進(jìn)，同時也是踐行了PDCA。三、加大投入力度，強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)，確保等級醫(yī)院迎評工作取得實(shí)效。迎評準(zhǔn)備期間，醫(yī)院先后多次組織迎評辦及各職能科室有關(guān)人員赴浙江東陽醫(yī)院、上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、江陰人民醫(yī)院和通醫(yī)附院等兄弟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。院領(lǐng)導(dǎo)尤其是院長、書記經(jīng)常親自深入兩院區(qū)臨床一線，幫助科室查找問題，并多次召開院、科兩級推進(jìn)會，對準(zhǔn)備不充分、欠完善的科室找出問題，督 促整改。全院上下，加班加點(diǎn)，醫(yī)院組織了大規(guī)模、地毯式的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為法律法規(guī)、部門規(guī)章制度，崗位職責(zé)；迎評應(yīng)知應(yīng)會、新醫(yī)保政策，各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練等，形成了白天正常上班不誤工，晚上加班學(xué)習(xí)不放松的良好氛圍。（二）修訂職責(zé)，完善制度，規(guī)范流程，促進(jìn)管理水平上臺階。（二）狠抓醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)目標(biāo)安全、持續(xù)整改提高。今年醫(yī)院先后進(jìn)行了“醫(yī) 療核心制度”、“臨床合理用藥”、“手術(shù)安全核查”、“患者安全目標(biāo)”、“病歷書寫規(guī)范”、“臨床路徑和單病種質(zhì)量管理”以及各項法律法規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等專題培訓(xùn)；積極組織各種學(xué)術(shù)活動，醫(yī)院每月都有3～4次各類學(xué)術(shù)活動，使得醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍日漸濃厚，業(yè)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技能和專業(yè)素質(zhì)不斷提高。對不合理使用抗生素的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話或經(jīng)濟(jì)處罰等處理；加強(qiáng)對臨床醫(yī)生抗生素合理使用方面知識的培訓(xùn)及考核，不合格的醫(yī)生不能取得相應(yīng)的抗生素使用處方權(quán)；一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)。一是注重院內(nèi)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)和使用，通過給予壓力、重點(diǎn)扶持等措施，促使其充分發(fā)揮作用，帶動學(xué)科團(tuán)隊建設(shè)。成立 “名仁”護(hù)理專項獎勵基金，并對獲得市局、院優(yōu)秀護(hù)理服務(wù)品牌、優(yōu)秀護(hù)士長及優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)行表彰。護(hù)理方面主要是護(hù)理人力資源緊張，能級比例不達(dá)標(biāo)，開展新項目、引進(jìn)新技術(shù)不夠，績效考核還待細(xì)化。診療過程中至少兩種身份識別方式（姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號），熟悉制度及流程（各科抽2名醫(yī)生、護(hù)士），科室對督查結(jié)果要有改進(jìn)措施及具體實(shí)施50 科室間轉(zhuǎn)接患者身份識別的制度、流程，腕帶（重點(diǎn)病人，重點(diǎn) 科室）主要在手術(shù)室與科室之間（應(yīng)知曉）查具體落實(shí)，問病人家屬。接收報告者、處置者的復(fù)核、簽名及時間。查手術(shù)安全核對表、手術(shù)風(fēng)險評估10份病歷，執(zhí)行率100%）56有上級的督查、反饋、改進(jìn)措施。職能部門督導(dǎo)總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施？ 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程（查病區(qū)），要有培訓(xùn)，抽2人查不良事件報告制度知曉度，不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別，報告程序，要有對不良事件的分析、處理和整改措施。培訓(xùn)記錄、簽到、試卷及成績表。包括醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案，案例分析。有臨床路徑文本，82 臨床路徑文本、病種，入徑患者應(yīng)履行知情同意的相關(guān)制度與程 序，有培訓(xùn)考核。 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序（包括評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式）。有創(chuàng)檢查知情同意，根據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃的調(diào)整，重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見。89 “三級查房”制度，科室分診療小組管理。91 ：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、時限、記錄書寫要求、會 診的必要性。主管部門總結(jié)、評價、改進(jìn)。95 （崗前培訓(xùn)，熟知相關(guān)內(nèi)容，質(zhì)控活動有記錄，有主 管部門檢查反饋、改進(jìn)）96 ；對縮短平均住院日有要求，有縮短平均住院日的措施（預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前），作為臨床路徑的指標(biāo)。疑難復(fù)雜在全科討論的前提下可申請全院會診討論。知情同意是醫(yī)生先簽，查病歷及患者及近親屬的知情情況。參加手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后即時寫成術(shù)后病程記錄，4個不同級別醫(yī)師知曉度?？剖乙兄卮笫中g(shù)并發(fā)癥的分析，改進(jìn)，對督查的反饋和整改措施。有改進(jìn)措施，質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化的趨勢。有院科兩級對手衛(wèi)生的督查，記錄、整改259 ：手衛(wèi)生措施、隔離醫(yī)囑及措施、無菌操作、保 潔與環(huán)境消毒、抗菌藥物使用。320 ：病歷封面完整性、主要診斷準(zhǔn)確率，三級醫(yī)師簽名。莒南縣人民有幸作為臨沂市首批三級綜合醫(yī)院評審單位，我們深感榮幸與自豪。（二）二級標(biāo)題。（三）頁碼。征求意見稿的亮點(diǎn)在于，體現(xiàn)評審機(jī)制與制度的全面創(chuàng)新，解決傳統(tǒng)評審管理方式、標(biāo)準(zhǔn)、方法存在的不足?？煽紤]適當(dāng)借鑒國內(nèi)“圍評價期醫(yī)院評價”理論模型及評價導(dǎo)向手冊化的有效做法，將醫(yī)院評審、評價理解為動態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動、持續(xù)循環(huán)的復(fù)雜系統(tǒng)工程。因此，在新一輪醫(yī)院評價過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用，從各方面嚴(yán)格規(guī)范和管理，避免在醫(yī)院評價過程中因誤解或把握不準(zhǔn)確，造成應(yīng)用不當(dāng)。多重品管工具包括十大系列近50種左右，如追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。三是開展我國醫(yī)院運(yùn)行績效、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的國際比較研究，查找我國醫(yī)院管理水平與國際先進(jìn)水平的差距和不足，明確醫(yī)院評審工作的重點(diǎn)和方向，切實(shí)提高醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)水平。在不同時期不同國家和地區(qū)醫(yī)院評審目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同，如平衡醫(yī)療資源發(fā)展、關(guān)注醫(yī)院功能定位等?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)。評審特別增加醫(yī)院社會評價一節(jié)。醫(yī)院評審還包括醫(yī)院管理、院務(wù)公開、依法執(zhí)業(yè)、人力資源管理、信息與圖書管理、醫(yī)院運(yùn)營、財務(wù)與價格管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理，醫(yī)學(xué)裝備管理，后勤保障管理等。通過定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對評審前一個周的全部病案首頁記錄按照國際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)劣。醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等方面是評審的核心內(nèi)容。因此標(biāo)準(zhǔn)中要求，公立醫(yī)院積極探索科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制。因此，筆者認(rèn)為衛(wèi)生主管高層對業(yè)內(nèi)提設(shè)“三特”醫(yī)院的合理訴求應(yīng)有必要的考量與回應(yīng)，可否在評審辦法中明確中心城市、原大行政區(qū)所在地城市的“區(qū)域醫(yī)療中心”與其他“三甲”醫(yī)院之間的功能、服務(wù)、價格等政策及制度安排上有所區(qū)別。建議衛(wèi)生行政部門在制定醫(yī)院評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)化包括追蹤方法學(xué)評價在內(nèi)的各種醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)管理工具的行政推動力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和形成醫(yī)療安全長效機(jī)制。三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn)，形成科學(xué)、有效、穩(wěn)定的培訓(xùn)機(jī)制，確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性，可從臺灣地區(qū)聘請追蹤方法學(xué)評價專家和培訓(xùn)師資。也只有這樣，才能形成真正意義上的“以病人為中心”的醫(yī)院評審、評價。建議邀請全國人大、政協(xié)有關(guān)委員會或由衛(wèi)生部委托專門研究機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審體制、機(jī)制，分別開展多方調(diào)查研究。（五）標(biāo)注時間。三、正文標(biāo)準(zhǔn)楷體小四號字。我們決心，就專家們在評審過程中提出的建議及意見，逐條分解、逐項落實(shí)，爭取在最短的時間內(nèi)修正、完善、提高！好風(fēng)憑借力，揚(yáng)帆正當(dāng)時，無論這次評審的結(jié)果如何，我們都將三級綜合醫(yī)院評審視為一次最得力的練兵和有意義的真正的跨越。通報檢查情況，反饋到 責(zé)任醫(yī)師，及時改進(jìn)?？剖矣袑Σv的檢查、改進(jìn)320 ，、急診、住院患者病歷，住院患 者應(yīng)有患者姓名、性別、出生日期（或年齡）、盡可能采集2代身份證號、住址，聯(lián)系人、電話、住院科室。手術(shù)輸血者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血理完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。定期自查、評估、分析、有整改措施，有對主管部門督查 反饋。查病歷。103 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范，4個不同級別醫(yī)師 知曉度。術(shù)前充分說明手術(shù)指征、風(fēng) 險、利弊、高值耗材的使用與選擇、可能并發(fā)癥及其他可選擇的方案?？床v是否符合。科室的自查、評估、分析、整改資料，科室管理有序，資料完整，水平不斷提高，主管部門的反饋及整改。及時更新，培訓(xùn)，查對落實(shí)落實(shí) 情況的追蹤、評價，體現(xiàn)改進(jìn)。病程錄和醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果分析，調(diào)整診療方案，并分析原因和背景。；病歷中應(yīng)有評價用藥情 況的記錄，使用是否規(guī)范。主要是查病歷，對患者的病情評估質(zhì)量有提高86 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南。調(diào)整病種。查2 人對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案，流程的知曉度79 手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)資格許可授權(quán)制度，審批程序。有執(zhí)行情況的檢查、反饋、記錄及改進(jìn)措施。要有培訓(xùn)，檢查病案、現(xiàn)場提問，閱讀材料查14項核心制度的落實(shí)情況，查10人對核心制度的知曉度。職能部門的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施（科室是否要有）？查科室存放、貯存、標(biāo)識。54 手術(shù)部位標(biāo)識的相關(guān)制度與流程（查2科）。 醫(yī)務(wù)人員間有效通過制度、規(guī)范，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑有 明確的澄清流程（查病區(qū)制度、規(guī)