【正文】 范、流程）52查門診、住院病歷和處方?？傊?，醫(yī)院在“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”等方面都取得了較顯著的成效。長期對社區(qū)開展對口護理支援服務(wù)，產(chǎn)科進行母乳喂養(yǎng)周門診義診及咨詢活動，骨科赴橫山橋醫(yī)院進行公益講座，為出院病人更換胃管、導(dǎo)尿管，指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。近兩年來，醫(yī)院修訂和完善了科研獎勵政策，引進和培養(yǎng)領(lǐng)軍人才，先后投入資金改造老實驗室，興建陽湖院區(qū)新實驗室，更新和增添設(shè)備，著力打造臨床研究型醫(yī)院。我院預(yù)約掛號系統(tǒng)先后與省平臺、114健康平臺實行直連對接、手機預(yù)約平臺“掌上醫(yī)療”APP軟件的上線，形成了由手機、電話、網(wǎng)絡(luò)、電視、現(xiàn)場等多種手段于一體的預(yù)約網(wǎng)絡(luò)，方便病人就診。力求“人人知曉、熟練掌握”。院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門經(jīng)常深入臨床一線，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題。如此反復(fù)整改提高，使得工作規(guī)范化、管理制度化、醫(yī)院的管理水平也更上了一層臺階，患者安全也得到進一步強化。制定《關(guān)于三甲事務(wù)文檔跟蹤管理記錄的管理辦法》，同時規(guī)范分類事務(wù)，統(tǒng)一事務(wù)編碼，統(tǒng)一PDCA管理模板，最終由三甲辦統(tǒng)一文檔管理。醫(yī)院建立了三甲醫(yī)院迎評工作例會制度、微信交流制度，每兩周召開一次指揮部工作會議，每周召開迎評辦會議和聯(lián)絡(luò)員會議，每周匯報迎評準備工作進展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，對于交叉內(nèi)容、多部門合作工作，指定專門科室牽頭負責(zé)，各部門和科室凝心聚力，進一步提高了工作效率。二、強化醫(yī)院管理，采取有效措施，促進內(nèi)涵建設(shè)與管理水平不斷提升（一）強化學(xué)習(xí)，內(nèi)外結(jié)合，促進管理，提升醫(yī)院整體水平。俗話說“沒有規(guī)矩，不成方圓”，健全而嚴格的規(guī)章制度是醫(yī)院各項工作得以順利開展的有效保障，更是維護患者安全的有效保障。醫(yī)院始終堅持把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的生命線，特別是“三甲”復(fù)評工作啟動以來，更是進一步強化質(zhì)量管理，嚴格規(guī)章制度，加強質(zhì)量監(jiān)督，開展基礎(chǔ)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為，全院干部職工的質(zhì)量意識大大增強，醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。(3)強化核心制度落實，狠抓關(guān)鍵學(xué)科建設(shè)。(5)推進臨床路徑單病種，改善病案質(zhì)量管理 根據(jù)部、省、市衛(wèi)生行政部門要求，我院實施臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息上報工作，進一步規(guī)范診療行為，實施“檢查、用藥、治療”三合理。二是重點培養(yǎng)中青年業(yè)務(wù)骨干，實施優(yōu)秀中青年培養(yǎng)計劃，選拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等國以及臺灣深造。舉辦護士技能大練兵大比武活動，強化了護理隊伍的技能操作水平。在今后的工作中將逐條逐項，創(chuàng)造條件，加以改正。科室對督查結(jié)果要有反饋，改進措施?？剖矣锌偨Y(jié)、分析、完善制度、工作流程。準備切皮前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容。63 有激勵機制，而非懲罰制度，嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》（要有制度和規(guī)定） 醫(yī)院安全信息分析，定期對重大不安全事件原因分析，要有改進措 施64 患者參與醫(yī)療安全2病區(qū)健康教育、供患者選擇的診療方案（查 2病區(qū)內(nèi)各2患者或親屬對診療方案選擇）鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。）72 醫(yī)療風(fēng)險管理方案（包括識別、評估、分析、處理和監(jiān)控），管理 制度、流程、預(yù)案或規(guī)范以及落實的原始記錄。培訓(xùn)內(nèi)容要知曉）查簽到名單，抽醫(yī)護人員對培訓(xùn)內(nèi)容的知曉率74 科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理教育培訓(xùn)記錄（計劃、內(nèi)容、簽到），詢問相關(guān)質(zhì)量管理技能，活動記錄，案例說明持續(xù)改進。對本崗位臨床路徑工作流程知曉率。首次病程錄及上級醫(yī)師第一次查房應(yīng)有病情評估，記錄時間、簽名者資質(zhì)。有對大型檢查陽性率分析評價，有改進（CT、MR、DR、DSA）87 抗菌藥物使用的相關(guān)制度。治療組長對危急癥癥病 人應(yīng)在24小時內(nèi)完成查房，并提出診療意見。查病歷看落實，重癥或疑難應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合會診。94 ，質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃、工 作記錄、定期手術(shù)質(zhì)量評價。作大查房重點，病歷 中有評價和分析記錄。查科室術(shù)前討論規(guī)范、完整、質(zhì)量持續(xù)改進100 查病歷：為手術(shù)患者制定手術(shù)治療計劃或方案，包括術(shù)前診斷、擬 施手術(shù)、可能出現(xiàn)的問題與對策。102 重大（包括急診）手術(shù)報告審批管理制度與流程，需要審批手術(shù)目 錄，4位不同級別醫(yī)師的知曉度，必要是主管部門參加術(shù)前討論。查病歷。術(shù)后并發(fā)癥降低。107 “非計劃再次手術(shù)”管理制度，流程；此為手術(shù)科室質(zhì)量評價的重 要指標，為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，主管部門的監(jiān)測、分析、反饋、整改。269 ：考抗菌藥物分級使用原則，科室培訓(xùn)，考一個 使用原則，對科室督查的整改，前5位致病菌名稱及耐藥率。診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)，病案首頁中診斷在病程、檢查化驗報告中支持依據(jù)，不遺漏次要診斷、手術(shù)診斷、不良反應(yīng)，查科室自查記錄及整改措施。這是我們難遇而今天遇到的契機，三級綜合醫(yī)院評審更是對我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵。為國標楷體字四號字，加粗，標號后用頓號，標題尾無標點符號。插入頁碼選擇“居中”。在新一輪醫(yī)院評審的全面創(chuàng)新中，我認為還應(yīng)正視六個方面的問題?！皣u價期”可分為評價前期、評價期和評價后期，而強化評價前期的自建自評和堅持評價中、后期的以評促改和質(zhì)量持續(xù)改進，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長效機制和實現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。我認為應(yīng)做好以下工作。例如，追蹤方法學(xué)評價是評價專家以病人和評審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過的優(yōu)先區(qū)塊、診療過程和整個系統(tǒng)進行多元評價。正視設(shè)置三級特等醫(yī)院的合理性新評審辦法規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒有“特等”。在即將開展的第二周期醫(yī)院評審工作中，評審的重點工作有如下特點：強調(diào)公立醫(yī)院的公益性。三級醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。包括護理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進；感染性疾病管理與持續(xù)改進；中醫(yī)管理與持續(xù)改進；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進；藥物、檢驗、病理、影像、介入診療、臨床營養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進等諸多內(nèi)容。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評價主體是患者。（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會）。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動以來出臺的許多規(guī)章規(guī)范的落實情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。特別是大醫(yī)院要在保基本、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。醫(yī)院評審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標桿，使廣大醫(yī)院以之為目標加強建設(shè)和發(fā)展并逐步實行分級醫(yī)療服務(wù)。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進工作中應(yīng)聯(lián)合使用。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴格的管理制度。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進行科學(xué)評價與分析。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢的快速變化，政府有必要進一步認真借鑒國際經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個層面上進行探索與實踐。標題與正文之間空一行，正文中一般不出現(xiàn)空行。用國標楷體小四號字，加粗，標題用括號；標號與標題之間沒有符號，標題尾用句號。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長，我們的工作離專家的要求，離三級綜合醫(yī)院各項指標差距很大，存在著亮點不閃耀、缺點不小的現(xiàn)象。322 ，323 。對主管部門督查的改進措施，264 、出生日期、就診日期、科別等。查醫(yī)務(wù)人員的知曉137，139 ， 輸血制度知曉，流程落實；輸血適應(yīng)癥，醫(yī)師向患者、近親屬或委托人說明使用血及血制品的必要性，有輸血記錄：包括輸血原因、種類、血型、數(shù)量、過程觀察，有無反應(yīng)；有不同輸短暫方式的選擇與記錄，輸血治療后病程記錄有效果評價描述。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與指標，科室要有培訓(xùn)。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。急診手術(shù) 綠色通道保障措施和多部門協(xié)調(diào)機制，查病歷。101 患者術(shù)前的知情同意：制度、程序。動態(tài)管理（晉升、糾紛）。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄。91 ：現(xiàn)場考醫(yī)生掌握情況?？剖乙袡z查，分析，體現(xiàn)持續(xù)改進90 檢查50份病歷：首次病程錄有病情評估，制定適宜的診療方案（檢 查、治療、護理計劃等）。三級處方權(quán)管理，87 胃腸外營養(yǎng)藥物應(yīng)用規(guī)范 有主管部門監(jiān)管記錄、分析、反饋、整 改。查5份病歷，診療方案是否與病情評估的結(jié)果一致。83有