【正文】 范、流程）52查門診、住院病歷和處方?？傊?，醫(yī)院在“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”等方面都取得了較顯著的成效。長(zhǎng)期對(duì)社區(qū)開展對(duì)口護(hù)理支援服務(wù)，產(chǎn)科進(jìn)行母乳喂養(yǎng)周門診義診及咨詢活動(dòng)，骨科赴橫山橋醫(yī)院進(jìn)行公益講座，為出院病人更換胃管、導(dǎo)尿管，指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。近兩年來(lái)，醫(yī)院修訂和完善了科研獎(jiǎng)勵(lì)政策，引進(jìn)和培養(yǎng)領(lǐng)軍人才，先后投入資金改造老實(shí)驗(yàn)室，興建陽(yáng)湖院區(qū)新實(shí)驗(yàn)室，更新和增添設(shè)備，著力打造臨床研究型醫(yī)院。我院預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)先后與省平臺(tái)、114健康平臺(tái)實(shí)行直連對(duì)接、手機(jī)預(yù)約平臺(tái)“掌上醫(yī)療”APP軟件的上線，形成了由手機(jī)、電話、網(wǎng)絡(luò)、電視、現(xiàn)場(chǎng)等多種手段于一體的預(yù)約網(wǎng)絡(luò)，方便病人就診。力求“人人知曉、熟練掌握”。院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門經(jīng)常深入臨床一線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問(wèn)題。如此反復(fù)整改提高，使得工作規(guī)范化、管理制度化、醫(yī)院的管理水平也更上了一層臺(tái)階，患者安全也得到進(jìn)一步強(qiáng)化。制定《關(guān)于三甲事務(wù)文檔跟蹤管理記錄的管理辦法》，同時(shí)規(guī)范分類事務(wù)，統(tǒng)一事務(wù)編碼，統(tǒng)一PDCA管理模板，最終由三甲辦統(tǒng)一文檔管理。醫(yī)院建立了三甲醫(yī)院迎評(píng)工作例會(huì)制度、微信交流制度，每?jī)芍苷匍_一次指揮部工作會(huì)議，每周召開迎評(píng)辦會(huì)議和聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，每周匯報(bào)迎評(píng)準(zhǔn)備工作進(jìn)展情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，對(duì)于交叉內(nèi)容、多部門合作工作，指定專門科室牽頭負(fù)責(zé)，各部門和科室凝心聚力，進(jìn)一步提高了工作效率。二、強(qiáng)化醫(yī)院管理，采取有效措施，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)與管理水平不斷提升（一）強(qiáng)化學(xué)習(xí)，內(nèi)外結(jié)合，促進(jìn)管理，提升醫(yī)院整體水平。俗話說(shuō)“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓”，健全而嚴(yán)格的規(guī)章制度是醫(yī)院各項(xiàng)工作得以順利開展的有效保障，更是維護(hù)患者安全的有效保障。醫(yī)院始終堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的生命線，特別是“三甲”復(fù)評(píng)工作啟動(dòng)以來(lái)，更是進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，嚴(yán)格規(guī)章制度，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，開展基礎(chǔ)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為，全院干部職工的質(zhì)量意識(shí)大大增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。(3)強(qiáng)化核心制度落實(shí)，狠抓關(guān)鍵學(xué)科建設(shè)。(5)推進(jìn)臨床路徑單病種，改善病案質(zhì)量管理 根據(jù)部、省、市衛(wèi)生行政部門要求，我院實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)工作，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，實(shí)施“檢查、用藥、治療”三合理。二是重點(diǎn)培養(yǎng)中青年業(yè)務(wù)骨干，實(shí)施優(yōu)秀中青年培養(yǎng)計(jì)劃，選拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等國(guó)以及臺(tái)灣深造。舉辦護(hù)士技能大練兵大比武活動(dòng)，強(qiáng)化了護(hù)理隊(duì)伍的技能操作水平。在今后的工作中將逐條逐項(xiàng)，創(chuàng)造條件，加以改正?？剖覍?duì)督查結(jié)果要有反饋，改進(jìn)措施?？剖矣锌偨Y(jié)、分析、完善制度、工作流程。準(zhǔn)備切皮前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容。63 有激勵(lì)機(jī)制，而非懲罰制度，嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》（要有制度和規(guī)定） 醫(yī)院安全信息分析，定期對(duì)重大不安全事件原因分析，要有改進(jìn)措 施64 患者參與醫(yī)療安全2病區(qū)健康教育、供患者選擇的診療方案（查 2病區(qū)內(nèi)各2患者或親屬對(duì)診療方案選擇）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。）72 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控），管理 制度、流程、預(yù)案或規(guī)范以及落實(shí)的原始記錄。培訓(xùn)內(nèi)容要知曉）查簽到名單，抽醫(yī)護(hù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的知曉率74 科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理教育培訓(xùn)記錄（計(jì)劃、內(nèi)容、簽到），詢問(wèn)相關(guān)質(zhì)量管理技能，活動(dòng)記錄，案例說(shuō)明持續(xù)改進(jìn)。對(duì)本崗位臨床路徑工作流程知曉率。首次病程錄及上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)有病情評(píng)估，記錄時(shí)間、簽名者資質(zhì)。有對(duì)大型檢查陽(yáng)性率分析評(píng)價(jià)，有改進(jìn)（CT、MR、DR、DSA）87 抗菌藥物使用的相關(guān)制度。治療組長(zhǎng)對(duì)危急癥癥病 人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，并提出診療意見。查病歷看落實(shí)，重癥或疑難應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。94 ，質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工 作記錄、定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。作大查房重點(diǎn)，病歷 中有評(píng)價(jià)和分析記錄。查科室術(shù)前討論規(guī)范、完整、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)100 查病歷：為手術(shù)患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案，包括術(shù)前診斷、擬 施手術(shù)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策。102 重大（包括急診）手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程，需要審批手術(shù)目 錄，4位不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度，必要是主管部門參加術(shù)前討論。查病歷。術(shù)后并發(fā)癥降低。107 “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度，流程；此為手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重 要指標(biāo)，為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，主管部門的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、整改。269 ：考抗菌藥物分級(jí)使用原則，科室培訓(xùn)，考一個(gè) 使用原則，對(duì)科室督查的整改，前5位致病菌名稱及耐藥率。診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)，病案首頁(yè)中診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中支持依據(jù)，不遺漏次要診斷、手術(shù)診斷、不良反應(yīng)，查科室自查記錄及整改措施。這是我們難遇而今天遇到的契機(jī)，三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審更是對(duì)我們醫(yī)院工作的鞭策與鼓勵(lì)。為國(guó)標(biāo)楷體字四號(hào)字，加粗，標(biāo)號(hào)后用頓號(hào)，標(biāo)題尾無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。插入頁(yè)碼選擇“居中”。在新一輪醫(yī)院評(píng)審的全面創(chuàng)新中，我認(rèn)為還應(yīng)正視六個(gè)方面的問(wèn)題?！皣u(píng)價(jià)期”可分為評(píng)價(jià)前期、評(píng)價(jià)期和評(píng)價(jià)后期，而強(qiáng)化評(píng)價(jià)前期的自建自評(píng)和堅(jiān)持評(píng)價(jià)中、后期的以評(píng)促改和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，則是真正構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制和實(shí)現(xiàn)“全面質(zhì)量管理”軟著陸的有效模式和重要保證。我認(rèn)為應(yīng)做好以下工作。例如，追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)專家以病人和評(píng)審者的雙重身份，在身臨其境中，逆向?qū)Σ∪私?jīng)歷過(guò)的優(yōu)先區(qū)塊、診療過(guò)程和整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行多元評(píng)價(jià)。正視設(shè)置三級(jí)特等醫(yī)院的合理性新評(píng)審辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格，沒(méi)有“特等”。在即將開展的第二周期醫(yī)院評(píng)審工作中，評(píng)審的重點(diǎn)工作有如下特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性。三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù),指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。包括護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)；感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)；藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營(yíng)養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)價(jià)主體是患者。（作者單位：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)）。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)；建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正?？疾?005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來(lái)出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的服務(wù)流程。特別是大醫(yī)院要在?；?、援基層上發(fā)揮龍頭老大的作用。醫(yī)院評(píng)審的作用之一就是要為醫(yī)院樹立行業(yè)的標(biāo)桿，使廣大醫(yī)院以之為目標(biāo)加強(qiáng)建設(shè)和發(fā)展并逐步實(shí)行分級(jí)醫(yī)療服務(wù)。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中應(yīng)聯(lián)合使用。二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專家?guī)炫c專家管理制度的建立，制定嚴(yán)格的管理制度。以緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”五大要素橫向關(guān)聯(lián)性及縱向邏輯性進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)與分析。但隨著醫(yī)改的不斷深化，國(guó)內(nèi)外及行業(yè)內(nèi)外形勢(shì)的快速變化，政府有必要進(jìn)一步認(rèn)真借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，從理論、政策、制度、專業(yè)等多個(gè)層面上進(jìn)行探索與實(shí)踐。標(biāo)題與正文之間空一行，正文中一般不出現(xiàn)空行。用國(guó)標(biāo)楷體小四號(hào)字，加粗，標(biāo)題用括號(hào)；標(biāo)號(hào)與標(biāo)題之間沒(méi)有符號(hào)，標(biāo)題尾用句號(hào)。我知道，作為醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)綜合醫(yī)院的領(lǐng)班班長(zhǎng)，我們的工作離專家的要求，離三級(jí)綜合醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)差距很大，存在著亮點(diǎn)不閃耀、缺點(diǎn)不小的現(xiàn)象。322 ，323 。對(duì)主管部門督查的改進(jìn)措施，264 、出生日期、就診日期、科別等。查醫(yī)務(wù)人員的知曉137，139 ， 輸血制度知曉，流程落實(shí)；輸血適應(yīng)癥，醫(yī)師向患者、近親屬或委托人說(shuō)明使用血及血制品的必要性，有輸血記錄：包括輸血原因、種類、血型、數(shù)量、過(guò)程觀察，有無(wú)反應(yīng)；有不同輸短暫方式的選擇與記錄，輸血治療后病程記錄有效果評(píng)價(jià)描述。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與指標(biāo)，科室要有培訓(xùn)。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。急診手術(shù) 綠色通道保障措施和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，查病歷。101 患者術(shù)前的知情同意：制度、程序。動(dòng)態(tài)管理（晉升、糾紛）。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄。91 ：現(xiàn)場(chǎng)考醫(yī)生掌握情況?？剖乙袡z查，分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)90 檢查50份病歷：首次病程錄有病情評(píng)估，制定適宜的診療方案（檢 查、治療、護(hù)理計(jì)劃等）。三級(jí)處方權(quán)管理，87 胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用規(guī)范 有主管部門監(jiān)管記錄、分析、反饋、整 改。查5份病歷，診療方案是否與病情評(píng)估的結(jié)果一致。83有