【正文】 鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、心肌酶譜等。4. 醫(yī)護人員接 “危急值”報告，進行復述確認無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標識。　　★（二）手衛(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關部門和員工反饋。(2) 詢問2位患者參與情況。3. 醫(yī)務處和護理部實施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進內容/案例的記錄。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶”標示知曉情況。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況。查文件：(1) 患者身份識別相關制度。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門。(3) 了解“第三方”調解機制的實施情況。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內予以答復。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護隱私、尊重民族風俗習慣（如飲食習慣等）措施的落實情況。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。4. 遵循自愿免費原則，獲得患者書面知情同意后，方可進行臨床試驗，并保護患者隱私?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內容包括：知情同意、參與選擇、保護隱私、投訴渠道和患方義務等。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負責解答和處理情況。2. 提供醫(yī)藥（含醫(yī)療器械）價格、費用查詢和費用明細清單；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。★（二）醫(yī)保費用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用占醫(yī)保總費用比例不超過醫(yī)保局設定的標準。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P醫(yī)保信息與自負費用的診療項目。（二）規(guī)范出院、轉科醫(yī)療文書31. 出院、轉科記錄應按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫并保存。四、改善住院、轉院、轉科服務流程(6分)評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）改善住院、轉院、轉科服務流程31. 完善患者入院、轉院、轉科服務管理，改進服務流程，提供連續(xù)醫(yī)療服務。4. 制定并落實緊急搶救和會診制度，建立科室間協(xié)作機制。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(2)查控煙措施的落實情況和職能部門日常督查、改進記錄。(5) 查醫(yī)院志愿服務記錄：醫(yī)護人員下社區(qū)、 社會志愿者進醫(yī)院等資料。（二）連貫醫(yī)療服務，落實便民措施41. 患者從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導均可獲得連貫的服務，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。(3) 查變動出診時間提前公告情況。（二）預約診療管理51. 制定預約診療工作制度及流程，有醫(yī)院領導分管，職能部門負責實施，并建立工作方案和協(xié)調機制。第二類指標 準 入 標 準（100分）編號評審項目分值評審標準 評審方法評審結果 得分1核定床位數(shù)101.≥500張 10分2. 500張 0分核定床位= 張　2床位使用率101.≥90% 10分2.≥85% 8分3. 85% 0分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對床位使用率 %　3出院患者平均住院床日101.≤10天 10分2.≤12天 8分3.≤14天 6分4. 14天 3分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對（干部病房除外）平均住院床日 天　4年門急診人次：開放床日數(shù)101.≥3： 1 10分2.≥：1 8分3.≥2： 1 6分4. 2： 1 2分年開放床日數(shù)＝開放床位數(shù)365（部標床位使用率）。3．在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。3．承擔市級以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務。規(guī)模與設置醫(yī)院規(guī)模和基本設置符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2009版）》所要求的三級綜合醫(yī)院標準。8．在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對外公示的萬人問卷調查滿意度≥85%。7．實施患者安全目標，無火災、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報或處罰的重大安全事故。 現(xiàn)場檢查：(1) 查預約診療登記資料（包括：電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場）。(2) 出診人員（包括各級專家）管理制度。現(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(2) 查便民相關舉措和落實情況。做到室內環(huán)境無煙頭、空氣無煙味。3. 與120建立聯(lián)動協(xié)調機制，為“120急救網(wǎng)絡”成員單位，與社區(qū)衛(wèi)生服務機構、基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預案，定期評價處理緊急事件的反應能力。(3) 查重點病種救治流程與規(guī)范上墻公示情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院、轉院、轉科流程。(3) 詢問1位當日出院患者，康復指導內容的 知曉情況。(3) 查病史中自費項目告知單和患方簽名。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。(2) 查醫(yī)藥價格及費用查詢服務，費用明細清單（ “一日清”賬單）。在手術或創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血前，均須獲得患方書面知情同意。2. 建立倫理委員會，有實驗性臨床醫(yī)療技術操作項目目錄，經(jīng)倫理委員會審定。(4) 查開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）患者書面同意書?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動時有否保護隱私措施。七、加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關系(12分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★（一）投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案，落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，實行“首訴負責制”?，F(xiàn)場檢查：(1) 有無專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責。（三）投訴分析和整改61. 對投訴事件進行定期分析。第二部分 患者安全目標（100分）八、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份(18分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分（一）對患者施行唯一標識管理41. 制定對門診和住院患者身份標識的相關制度。3. 手術或有創(chuàng)診療活動前，嚴格查對，確保手術患者、部位和術式正確，并讓患者（意識清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名。2. 對重癥監(jiān)護室、新生兒室/科、手術室、急診搶救室患者及意識不清和存在語言交流障礙等患者使用“腕帶”。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。(2) 查2份相關病史的記錄是否規(guī)范。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號，標記手術部位，尤其涉及雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，應讓患者參與（在患者意識清醒狀態(tài)下）。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和規(guī)范。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標識。十三、建立臨床“危急值”報告制度(10分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★（一）制定臨床“危急值”報告制度51. 制定臨床“危急值”報告制度和工作流程。(3) 查“危急值”定期評估的相關資料。3. 護理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實情況，并有記錄。 (2) 預防壓瘡診療護理規(guī)程。(3) 查醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件案例分析的資料。(2) 查相關制度更新情況。現(xiàn)場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術部位確認、藥物使用參與的知曉情況。 (2) 查2名委員會成員對會議內容的知曉度。（三）醫(yī)療質量管理和多部門協(xié)調機制41. 建立專門的質量管理部門（如醫(yī)務處、護理部、門診部等），職責明確，工作制度完善?！铮ㄋ模┡R床醫(yī)技科室質量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，負責醫(yī)療質量與安全管理。十八、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(35分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★（一）醫(yī)療質量制度管理81. 制定醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，并及時更新完善。 2. 重點對醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)（危重患者搶救、圍手術期、輸血、有創(chuàng)診療操作等）進行檢查與評估，提出改進措施。（三）建立診療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強化“三基”培訓51. 建立各科室或專業(yè)診療常規(guī)、技術操作規(guī)程（SOP），并對醫(yī)務人員進行相關培訓學習（每年至少2次）。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓計劃并實施，1年至少2次。現(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領導接受質量管理培訓或教育相關資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門監(jiān)控相關項目的資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。查文件：(1) 單病種診療規(guī)范?，F(xiàn)場檢查(1) 抽查3個科室醫(yī)師分級手術準入的審核記錄和公示情況。(3) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術的管理資料。(3) 查按規(guī)定應停止應用的情況是否立即停止并報告。查文件：(1) 成立院感管理委員會文件、工作條例。2. 醫(yī)務人員掌握院感相關知識與技能。2. 監(jiān)測本院各重點部門前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進行反饋。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測設施符合要求，開展目標性監(jiān)測。2. 及時總結細菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。3. 各部門醫(yī)療廢物暫存點標識清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2名醫(yī)務人員對消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護用品的知曉情況。(2) 查掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應，可否及時調整?！铮ㄈ╅T診質量管理51. 門診各項規(guī)章制度齊全， 崗位職責明確。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨立設置，有專用診療場所。3. 設置急診搶救室、急診手術室和重癥監(jiān)護室。固定的醫(yī)師/護士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護士人數(shù)的75%。(5) 抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機應用、心電復律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作。3. 有急診通訊裝置（電話、傳呼機、對講機等）。(2) 查急診患者優(yōu)先安排住院情況。2. 患者住院指征明確，診療行為規(guī)范，診療計劃適宜，為患者提供同質化服務?？剖议g普通會診24小時內完成，急會診10分鐘到位。2. 嚴格執(zhí)行隨訪制度，采用門診、電話等多種形式。(4) 查5份出院病史，出院小結中包括治療建議。查文件：(1) 手術科室管理制度、崗位職責、診療常規(guī)和操作規(guī)程。(6) 查“手術醫(yī)療安全（不良）事件上報”記錄及分析?！。ㄈ┗颊咧橥?1. 由主刀醫(yī)師或一助在術前向患者或委托人告知手術指征、手術風險與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書。4. 管理部門有監(jiān)控評價記錄。（六）離體組織病理檢查和術后診療41. 術后生命指標監(jiān)測、治療、觀察與護理措施記入病史，由手術醫(yī)師或手術者授權醫(yī)師開具醫(yī)囑?！铮ㄆ撸胺怯媱澰俅问中g”的監(jiān)管41. 醫(yī)院質量管理的方案中，有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋控制體系和相關制度。2. 制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)。(3) 手術安全核查與風險評估制度。查文件：(1) 麻醉藥品管理制度。查文件：(1) 麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估的相關制度。有麻醉效果評定記錄。4. 病員出入麻醉復蘇室按制度要求，實施規(guī)范的全程觀察，記錄完整、正確。現(xiàn)場檢查：(?，F(xiàn)場檢查：(1) 查復蘇室床位和設備配置?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術病史麻醉前風險告知及知情同意書。(2) 抽查5份高風險擇期手術麻醉記錄。(2) 查麻醉藥品管理的專職人員、領用核對記錄、麻醉藥品雙人雙鎖、帳物相符。(2) 查麻醉科主任資質。麻醉醫(yī)師須經(jīng)崗位培訓，考核合格并具中級以上職稱方能獨立實施麻醉。有醫(yī)療質量管理部門年度匯總分析記錄。3. 病理報告與術后診斷不一致時，需進行病例討論，