【文章內(nèi)容簡介】 （2）主治醫(yī)師查房，要求對所管病員分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)院問題。（3）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。7．院領導及醫(yī)務處、護理部負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。二、三級醫(yī)師負責制度1．在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。2．醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。3．在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4．下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。5．若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。三、病例討論制度1．疑難病例討論會：當病員的病史及相關檢查齊全時，科主任或主任醫(yī)師對病員仍不能作出明確診斷者，稱為疑難病例。疑難病例由病區(qū)提出，科主任召集全科醫(yī)師組織討論，充分發(fā)揚技術民主，集中群眾智慧，允許各學術流派發(fā)表意見。最后由主持者歸納總結(jié)，提出診斷治療方案，由管床醫(yī)師進行記錄，討論記錄續(xù)寫在病程記錄頁內(nèi)。2．臨床病例討論會：主要為醫(yī)療教學需要而不定期舉行，目的為提高醫(yī)師的診療水平。由科主任或主治醫(yī)師主持，全科（病區(qū)）醫(yī)師參加，可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行，有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，會前主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人應做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。3．術前病例討論會：凡重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，管床醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入術前討論記錄。4．死亡病例討論會：凡死亡病例，應在病員死亡后一周內(nèi)進行討論，尤其對未明 確診斷、死因不明者，更應認真進行死亡討論，吸取經(jīng)驗教訓，以改進工作。由科主任或病區(qū)負責醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，應另立專頁，歸入病案，并適當保密。5．以上各類病例討論如超出?？圃\療范圍，可向醫(yī)務處提出申請，進行全院會診討論，明確診斷，確定治療方案及解決疑難問題。四、會 診 制 度1．院外會診：參照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。2．科內(nèi)會診：經(jīng)治醫(yī)師認為所管病人有會診必要的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主治醫(yī)師審簽，科主任組織本科醫(yī)生會診，會診由主治醫(yī)師或科主任主持。3．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。4．急診會診：凡病人病情危急或病情發(fā)生急劇變化，需要立即會診時，經(jīng)治醫(yī)師可直接向院內(nèi)有關科室提出書面申請，緊急情況下，可電話申請，需及時補辦書面申請手續(xù)，被邀請科室應按要求及時派出會診醫(yī)師，并在10分鐘內(nèi)到達。5．院內(nèi)大會診：由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務處同意，并確定會診時間，由醫(yī)務處通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持，醫(yī)務處派人參加。6．申請會診者需書寫會診申請單，內(nèi)容應包括簡要病史、體征、相關檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的以及邀請會診的科室和醫(yī)生。7．會診醫(yī)師需詳細書寫會診內(nèi)容，內(nèi)容應包括會診時間及日期、會診醫(yī)師對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步治療的意見等，會診醫(yī)師必須簽名。8．各臨床科室應當建立會診記錄登記本，內(nèi)容包括：會診時間、住院號、病床號、病人姓名、性別、年齡、疾病診斷、會診醫(yī)師簽名等項內(nèi)容。9．普通會診應在24小時內(nèi)完成，急會診應及時完成，急會診應在會診申請單右上角標明“急”字。五、危重病人搶救、登記、報告制度1．重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及 時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓶經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設備和器材應處于備用狀態(tài)，所有搶救藥品和器材有專人負責，建立搶救設備使用、消毒、維修登記本及搶救藥品使用登記本。（或值班）醫(yī)師對危重病人的病情應及時向患者家屬交代，重點介紹病情的診斷、己采取和即將采取的搶救措施、可能的預后等，以取得病人家屬的理解。病區(qū)應建立《病重、危病人登記本》，詳細記錄病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、診斷、病重、危通知時間、醫(yī)師和家屬簽名、搶救時間及轉(zhuǎn)歸；同時醫(yī)師開具《病重、危通知單》，通知單一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份報醫(yī)務處備案。，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時向上級醫(yī)師請示或向醫(yī)務處備案，申請外院專家會診。搶救工作要做好記錄，要求準確、及時、完整。，但須做好搶救的后勤工作。，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。六、醫(yī)師值班與交接班制度、急診科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師 任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。各科可按照實際情況安排值班人員。，接收各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應做好口頭交接、書面交接、床前交接工作。，應將新入院、手術及危重病員情況和處理事項記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時扼要記入交班本。，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況及時補寫病歷。，必須盡職盡則，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應及時請上級醫(yī)師處理。，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以補休。，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。七、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是，記錄要全面、準確、及時，語言通順，字跡清楚。書寫整潔，不得挖補、剪貼，醫(yī)師應簽全名。2．病歷一律用中文書寫，中醫(yī)診斷的病證名稱，暫用高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材中的病證名稱，西醫(yī)的疾病診斷參照《國際疾病分類》(lCD10)正確填寫。3．住院病歷必須按照《病歷書寫規(guī)范》的標準進行書寫，要求做到：(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、病案號、年齡、婚況、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位名稱、家庭地址、郵政編碼、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、過敏史、家族史、四診檢查、四診摘要、體格檢查、辨證分析、實驗室檢查和特殊檢查報告、入院診斷（中西兩法）、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。(2)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。(3)實習醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)本院住院醫(yī)師審查，并應用紅筆做必要的補充修改及用藍黑水筆簽名。住院醫(yī)師另寫住院記錄，主治醫(yī)師審查用紅筆修正藍黑筆簽字。(4)再次入院者應寫明“第x次住院記錄”。(5)病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診治意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。新入院的病人病程記錄應每天記錄一次，需連續(xù)記三天。對病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次病程，慢性病人至少五天記錄一次。危重病患者應隨病情變化及時記錄，并注明時間。手術后患者應連續(xù)記錄三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記載，上級醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。(7)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(8)手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄，均應詳細做好相應記錄。(9)凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班記錄，接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，對住院時間較長的患者，應每月作階段小結(jié)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄。(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)書寫。(11)各種檢查報告單由住院醫(yī)師按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。(12)出院記錄或死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、住院期間各項檢查要點、診療過程、效果、出院診斷及醫(yī)囑，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救經(jīng)過及主要措施、死亡原因、死亡時間、死亡診斷，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審查簽字。死亡病例討論也應做詳細記錄。4．中醫(yī)院的護理病歷要反映中醫(yī)特色，進行辨證施護，護士長要進行檢查、修改并簽字。附：病歷書寫說明為認真執(zhí)行江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，針對其中部分內(nèi)容，我院作出統(tǒng)一要求，目的在于提高文件書寫質(zhì)量，特作如下說明：一、病歷首頁填寫：1．填寫完整，不得缺項，保持清潔，空格要用斜線劃去。2．婚況：選填代號1未婚、2已婚、3喪偶、4離異、5其他如：未婚填“1”。3．身份證號、郵政編碼由住院處提供（見入院通知單后面），或詢問病員，由住院醫(yī)師填寫。4．出院診斷中醫(yī)第一診斷須加證型。5．“準確度”及“病歷質(zhì)量”由負責病歷質(zhì)量檢查者填寫。6．”損傷和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理診斷”若沒有，須寫“無”。7．未做手術者，在“手術名稱”欄中空格處寫“無”。8．“過敏藥物”包括食物中毒，用紅筆填寫。9．ICD編碼”及費用類別由病案室填寫。10．“病歷整理者”由護士和病案管理人員分別簽名。二、住院病歷：1．住院病歷由實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫。2．入院記錄由住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫。3．再入院記錄由住院醫(yī)師書寫“第X次入院記錄”。4．24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況（病史及體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、出院（死亡）時間、出院情況（或死亡原因）、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。三、記錄：1．病程記錄另起一頁，其標題單獨占一行，并用藍筆書寫于中央，首次病程記錄不需要列題。2．出院記錄：其標題另列單獨占一行，并用藍色筆書寫于中央。出院帶藥，要具體寫出藥物名稱、劑量等。3．補充診斷或修正診斷一律用紅筆寫在入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師自己修正診斷及簽名仍用藍筆）。4．出院之前，須記一次病程記錄。5．階段小結(jié)：規(guī)定滿一個月記錄一次。四、各級醫(yī)師簽名：1．住院病歷或住院記錄：自上而下，逐級簽全名。2．病程記錄：自右到左，逐級簽全名。五、病歷書寫要求：1．字跡清楚，書寫整潔，標點符號使用正確。2．不得挖補、剪貼、刀刮。3．書寫者用藍色鋼筆，需修改時，用雙斜杠作為修改符號，上級醫(yī)師修改用紅色筆。4．上級醫(yī)師（或帶教老師）修改后不要在修改處簽名，按說明中第四條執(zhí)行。六、三級醫(yī)師查房：1．書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。2．主治醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院48小時內(nèi)完成。3．上級醫(yī)師的查房記錄須由查房醫(yī)師審閱并簽名。七、化驗單：三大常規(guī)化驗單，與其他化驗單（如生化等）分開張貼，按日期順序張貼。八、?？谱≡翰v統(tǒng)一使用表格式病歷，并報醫(yī)務處備案。九、出院病歷整理：1．由護士按照《出院后病歷裝訂順序》的要求進行初步的整理，并在首頁“病歷整理者”一項用鋼筆簽名，寫明頁數(shù)。2．病案室工作人員應按規(guī)定對出院病歷進行審核檢查，整理裝訂。發(fā)現(xiàn)問題，