【文章內(nèi)容簡介】 主任、護(hù)士長匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。：將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。十六、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的腕帶以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。（五）實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。：依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！妒中g(shù)安全核查表》上簽字。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不可提前填寫表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本部門手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十七、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國家、省、市、院級(jí)。（三）護(hù)理部按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度要求，制定護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度并組織實(shí)施。（四）由護(hù)理科技創(chuàng)新小組對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣，實(shí)施科學(xué)和有效的管理。（五）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療設(shè)備、藥品須符合相關(guān)規(guī)定要求，具有相應(yīng)的資質(zhì)證件，資質(zhì)證件不全者不得在新項(xiàng)目中使用。、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。（六）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)審批表，經(jīng)科護(hù)士長及科主任簽署意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組組織成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益型進(jìn)行科學(xué)論證評(píng)估，再報(bào)醫(yī)院審批。（七）批準(zhǔn)后的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須按計(jì)劃實(shí)施，實(shí)施前后要遵守操作流程，應(yīng)告知患者本人，嚴(yán)格遵守知情同意原則。（八）護(hù)理部科技創(chuàng)新小組定期對(duì)立新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。（九）在臨床應(yīng)用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組應(yīng)組織相關(guān)人員及時(shí)制定新的護(hù)理常規(guī)及操作流程。（十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。第三篇：十七項(xiàng)核心制度文檔十七項(xiàng)核心制度口訣：交會(huì)三分手技術(shù)，知首查疑危病死。一、交會(huì)三分手技術(shù)交接班制度會(huì)診制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度術(shù)前病例討論制度二、知首查疑危病死知情告知制度1首診負(fù)責(zé)制度1查對(duì)制度1疑難病例討論制度1危重病人搶救制度1病歷書寫管理制度及書寫規(guī)范細(xì)則1死亡病例討論制度1臨床輸血管理制度第四篇：十七護(hù)理項(xiàng)核心制度十七項(xiàng)護(hù)理核心制度目錄護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度????????????1護(hù)理質(zhì)量管理制度??????????????????3病房管理制度????????????????????4搶救工作制度????????????????????5分級(jí)護(hù)理制度??????????????????????6護(hù)理交接班制度 ??????????????????8查對(duì)制度??????????????????????9給藥制度 ?????????????????????12護(hù)理查房制度 ???????????????????13患者健康教育制度?????????????????141護(hù)理會(huì)診制度???????????????????151消毒隔離管理制度?????????????????161護(hù)理安全管理制度?????????????????201護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度?????????211術(shù)前患者訪視制度?????????????????221護(hù)理文件管理制度?????????????????231護(hù)理病歷討論制度?????????????????24一、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度為了貫徹《護(hù)士條例》，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本管理規(guī)定。在我單位從事護(hù)理活動(dòng)，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依法具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，方可從事護(hù)理活動(dòng)。（一）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理執(zhí)業(yè)注冊(cè)及取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。(1)具有完全民事行為能力。在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書。(2)通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。(3)符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。(4)申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的，必須具備上述條件，經(jīng)擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核后做出決定，準(zhǔn)予注冊(cè)，并發(fā)給護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。(5)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)。1）凡調(diào)入我單位的護(hù)士必須在執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)。2）調(diào)入后必須及時(shí)申請(qǐng)護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)。3）凡符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機(jī)關(guān)依法變更。4）變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)前同未注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)，不能獨(dú)立從事護(hù)理活動(dòng)。延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。1）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期滿，需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)有效期屆滿前30日向市衛(wèi)生廳（局）提出申請(qǐng)。2）護(hù)士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)條件主要是《護(hù)士條例》第七條、第八條規(guī)定的條件。3）衛(wèi)生行政部門經(jīng)審查，認(rèn)為符合條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)5年。注銷護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)：依據(jù)《護(hù)士條例》第十條規(guī)定。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度為了不斷提升護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理制度，最大限度保障患者權(quán)益及護(hù)理安全，特制定本制度：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。科內(nèi)明確各班護(hù)理人員職責(zé)，認(rèn)真履行自己的崗位職能。由于個(gè)人過失造成的護(hù)理差錯(cuò)，要求當(dāng)事人和護(hù)士長深刻檢查找出根源，提出改正措施，以文字形式上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部視情節(jié)影響給予不同程度的處罰。發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的科室，護(hù)士長要及時(shí)組織科室人員進(jìn)行討論，制定有力措施。發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)及糾紛的科室或個(gè)人，對(duì)其影響惡劣的取消本人及護(hù)士長當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格。每月行政查房、業(yè)務(wù)查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的問題，護(hù)理部會(huì)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，護(hù)士長要及時(shí)提出整改措施并以書面形式上報(bào)護(hù)理部。對(duì)存在問題的科室和個(gè)人，護(hù)理部、科室要加強(qiáng)教育引導(dǎo)，并作為重要檢查考核對(duì)象，跟蹤工作動(dòng)態(tài)。三、病房管理制度病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工作。保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意擺動(dòng)。保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開病房。四、搶救工作制度搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速給予解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士需復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。事后及時(shí)補(bǔ)記，記錄原始時(shí)間。各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對(duì)。搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科。五、分級(jí)護(hù)理制度病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理級(jí)別可分為一、二、三級(jí)及特級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記。特級(jí)護(hù)理，適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者、重癥監(jiān)護(hù)者、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者、使用呼吸機(jī)輔助呼吸或?qū)嵤┻B續(xù)性腎臟替代治療并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者、生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理：適用于生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。六、護(hù)理交接班制度值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各種治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。按時(shí)交接班，提前5—10分鐘接班，點(diǎn)清后方可下班。值班人員交班前一定要完成本班工作。遇特殊情況詳細(xì)交班，白班為夜班做好準(zhǔn)備，如被褥、藥品、材料等。物品交接不清時(shí)要查清，交接時(shí)不清則交班人負(fù)責(zé)，必須面對(duì)面，交班是工作職責(zé)。交班過程中交病人總數(shù)、病人情況、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、新入院人數(shù)、準(zhǔn)備手術(shù)病人、工作執(zhí)行情況等，必須床頭交接班。交接班要清點(diǎn)各種藥品、儀器。交班前要清理治療室、護(hù)理站、值班室衛(wèi)生，不清潔則接班者拒絕接班。七、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。處理醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑的床號(hào)、姓名、內(nèi)容、用法和醫(yī)生簽名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)有關(guān)醫(yī)生核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。危重病人搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。對(duì)搶救中用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對(duì)無誤，醫(yī)囑補(bǔ)寫完畢后，視情況保存或棄去。醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士要再次核對(duì)后簽全名、執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑查對(duì)工作須班班進(jìn)行，參加人員至少兩人或兩人以上，在醫(yī)囑查對(duì)登記本上將查對(duì)情況進(jìn)行記錄并簽全名。醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)督查每日的醫(yī)囑查對(duì)工作，每周至少組織一次科室全部醫(yī)囑查對(duì)工作，對(duì)工作中存在的失誤進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施，并在醫(yī)囑查對(duì)本上記錄。（二）輸血查對(duì)制度一、輸血標(biāo)本采集查對(duì)（1）護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，將醫(yī)囑與輸血單上各項(xiàng)信息進(jìn)行二人核對(duì)，確保無誤后方可采血。（2）采集血標(biāo)本前須核對(duì)病人、輸血申請(qǐng)單及試管上的各項(xiàng)信息，確保無誤。（3）血標(biāo)本采集完畢后，將血標(biāo)本、輸血申請(qǐng)單、病人再次進(jìn) 9行雙人核對(duì)，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗(yàn)，并簽采集者全名。（4）同時(shí)有二名以上病人需采集血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名病人的血標(biāo)本。（5）血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由護(hù)理人員同時(shí)送交化驗(yàn)室，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。二、取血查對(duì)取血和發(fā)血的雙方須將輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽及血液質(zhì)量進(jìn)行共同檢查核對(duì)，內(nèi)容為：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。（2）查輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽上血型（包括A