【文章內(nèi)容簡介】 住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 （八）、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代 理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 （十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。 二、門診病歷書寫要求 （一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。 （二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 （三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡 清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （四）、醫(yī)師簽字要簽全名。 （五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。 （六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。 （七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。 （八）、病歷中詳 細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。 (九 )、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 （十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： （一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶 救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷書寫要求： （一）書寫時(shí)間和審閱要求： 新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。 對入院不足 24 小時(shí)即出院的患者，可只書寫 24 小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過 8 小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄； 24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完。 入院不足 24 小時(shí)死亡的患者，可只書寫 24 小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷， 24 小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。 實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修 改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。 住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過 30 天的患者管理與評價(jià)制度》要求完成相關(guān)表格填寫。 醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。 患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。 轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。 （二）病程記錄書寫要求： 首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。 日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少 2 次。 日常病程記錄內(nèi)容包括： （ 1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 （ 2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。 （ 3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。 （ 4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。 （ 5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 （ 6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。 （ 7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有 術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。 （ 8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。 （ 9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。 （ 10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。 （ 11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。 （ 12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸 血反應(yīng)。 （ 13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。 新入院患者 48 小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。 上級醫(yī)師查房后 1— 2 天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。 住 院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。 患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。 凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。 記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。 危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。 （三）專項(xiàng)記錄書寫要求： 手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手 術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。 外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。 在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。 患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。 患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。 病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病 歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。 病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。 （四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 （五）醫(yī)患合同書寫要求： 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。 在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托 人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。 各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。 患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。 各種醫(yī)患合同中各項(xiàng) 內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。 （六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求： 各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號。 報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。 檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。 檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。 各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外 。 所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。 進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。 凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。 醫(yī)師值班交接班制度 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。 值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。 各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病 人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。 值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理 的工作。 值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。 藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策 ，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政 (務(wù) )科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技