【正文】 或關(guān)系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。 特診特治告知制度 定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應(yīng)經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。 嚴(yán)禁將普通病人介紹到本市其它醫(yī)院就診住院。 轉(zhuǎn)院證明由主治醫(yī)師以上醫(yī)師開具方有效。 轉(zhuǎn)院應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 危重病人轉(zhuǎn)院前應(yīng)先進(jìn)行急救處理和做好藥物及搶救器材準(zhǔn)備，派專人護(hù)送。 轉(zhuǎn)出科室住院醫(yī)師要在病史中寫好 “轉(zhuǎn)院記錄”，及“轉(zhuǎn)院小結(jié)”，以便小結(jié)隨同病人帶往轉(zhuǎn)入醫(yī)院。 二 、轉(zhuǎn)院制度： 凡本院缺乏某種專業(yè)設(shè)置或醫(yī)療器械設(shè)備不能繼續(xù)治療的病人，必須經(jīng)科主任同意方可轉(zhuǎn)院。 如轉(zhuǎn)科病人患有兩種以上不同疾病或在原有疾病尚未痊愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚。 轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師要寫好“轉(zhuǎn)科記錄”，病區(qū)護(hù)士要停止一切治療，結(jié)清帳目并與住院處及轉(zhuǎn)入病房聯(lián)系妥當(dāng)后，由醫(yī)、護(hù)人員攜帶全份病歷及有關(guān)資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科病 房，并當(dāng)面將病人情況進(jìn)行交班。 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 一、 轉(zhuǎn)科制度： 凡診斷明確不屬本科范圍的病人，經(jīng)會診后，如同意轉(zhuǎn)科，應(yīng)在轉(zhuǎn)入病區(qū)安排好床位后，方可轉(zhuǎn)科。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政 (務(wù) )科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。 各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術(shù)病 人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。 醫(yī)師值班交接班制度 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。 進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。 影像學(xué)和病理學(xué)報告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外 。 檢驗報告單除有報告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。 報告項目應(yīng)與送檢或申請檢查項目一致。 各種醫(yī)患合同中各項 內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。 不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。 各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。 （五）醫(yī)患合同書寫要求： 特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。 病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。 病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病 歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。 患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在 24 小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。 外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。 危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。 住 院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。 新入院患者 48 小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。 （ 13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。 （ 11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。 （ 9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。術(shù)前一定要有告知同意書。 （ 5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 （ 3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄。 日常病程記錄內(nèi)容包括： （ 1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。 （二）病程記錄書寫要求： 首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院 8 小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。 醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。 實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。 入院不足 24 小時死亡的患者，可只書寫 24 小時入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷， 24 小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 對入院不足 24 小時即出院的患者，可只書寫 24 小時入出院記錄。 四、住院病歷書寫要求： （一）書寫時間和審閱要求： 新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在 24 小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。 （四）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 （十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 （八）、病歷中詳 細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。 （六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。 （四）、醫(yī)師簽字要簽全名。 （二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 （十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 （九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 （六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記 錄。 （五）度量衡均用法定計量單位 ,書寫時一律采用國際符號。 中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。 （三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 （二 ） 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定 本科室工作的查對制度。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 七、放射線科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 六、病理科 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶 (袋 )號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢 驗送檢。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 查對制度 一、臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號 (門診號 )。 主管醫(yī)師匯報病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重 點對診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。 死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進(jìn)行。 四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。 三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人 員的組織和安排。 二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。 明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn) 并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。 手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時， 必須 由科主任及 醫(yī)療組組長 實行具體考核，并以 “ 分級手術(shù)變更申請表”上報醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后， 簽字蓋章生效。 七、行政管理 為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。 外出會診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 （ 6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 （ 4）可能引起醫(yī)療糾紛的手 術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 （ 2）邀請 院外、 國內(nèi) 相關(guān) 專家參加的手術(shù)。 需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù) 需填寫《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報告審批單》 。 （ 2）高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。 急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。 高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。 四級手術(shù)：科主任審批，由 主治 醫(yī)師 職稱以上醫(yī)師 報手術(shù)通知單 。 二級手術(shù)： 科主任 審批， 住院醫(yī)師職稱以上 醫(yī)師報手術(shù)通知單。我院施行 手寫通知單報送 ，科主任 必須審核通過后簽字方可報送 。 3．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。需要全科會診的，至少提前 1 天交科主任組織全科會診并審批。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手 術(shù)。