【正文】 員會討論決定，修訂 本管理制度，本制度自公布之日起開始實施， 若以往 制度與本制度沖突的，以本制度規(guī)定的內(nèi)容為主進(jìn)行處理。 （九） 各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。 7. 省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 5. 該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷。 3. 發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。 （七） 新技術(shù)、新項目的中止流程： 新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)、項目的臨床應(yīng)用，并及時 向省衛(wèi)計委報告： 1. 該項醫(yī)療技術(shù)被原衛(wèi)生部（或國家衛(wèi)計委） 廢除或者禁止使用。對于醫(yī)療安全好、有效性好，具有經(jīng)濟(jì)和社會 效益的一類新技術(shù)、新項目將不再納入新技術(shù)、新項目管理，列為常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開展應(yīng)用。 每季度科室向科教科上交平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項目季度工作報告表，內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、安全性、有效性等。 2. 科教科定期追蹤項目的進(jìn)展情況，對其療效、社會效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行分析評估。 （ 4） 發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。 （ 2） 發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的?？平炭聘鶕?jù)實際情況報告院內(nèi)學(xué)術(shù)委員會，由學(xué)術(shù)委員會決定是否啟動新技術(shù)、新項目中止流程。 2. 在新 技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實施。 3. 對于各科室所提出的新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入申請，無論批準(zhǔn)與否，科教科均有書面答復(fù)。 （ 6） 其他應(yīng)當(dāng)提交的材料 2. 科教科審核符合條件的，交醫(yī)院倫理委員會、學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行論證、審批，對于開展的第一 類新技術(shù)、新項目，經(jīng)過醫(yī)院同意后即可施行，并將倫理委員會意見、院學(xué)術(shù)委員會意見記錄在《平潭縣醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入申報審批表》。 （ 4） 申報的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。 （ 2） 申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)。 4. 申報的新技術(shù)、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)。 （ 7） 可預(yù)見的風(fēng)險評估以及應(yīng)對風(fēng)險的處理預(yù)案。 （ 5） 擬開展的新技術(shù)、新項目的臨床應(yīng)用意義、先進(jìn)性、安全性、可行性及社會效益、經(jīng)濟(jì)效益的科學(xué)預(yù)測。 （ 3） 擬開展新 技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等及各種支撐條件。 2. 在《申報表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述： （ 1） 新技術(shù)的來源。 3. 第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須 報國家衛(wèi)計委 審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。 2. 第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報省衛(wèi)計委批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。 （二） 我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實行三類管理。 （ 5） 使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目。 （ 3） 創(chuàng)傷性診斷和治療項目。 2. 新技術(shù)、新項目、新療法系指近年來在市、省內(nèi)外、甚至國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的，必須符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，符合社會倫理規(guī)范，有一定的 科學(xué)性、 先進(jìn)性、創(chuàng)新性、 安全性、 科學(xué)性和實用性， 利用我院現(xiàn)有的技術(shù)條件，予以創(chuàng)新綜合 /聯(lián)合使用，達(dá)到超越現(xiàn)有治療水平的診斷治療項目，代表本學(xué)科較先進(jìn)水平，對學(xué)科發(fā)展具有明顯促進(jìn)作用，且有較高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益， 在本院尚未開展過的項目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新技術(shù)，具有較為廣闊的應(yīng)用前景， 獲得同行專家認(rèn)可的技術(shù)，可以包括： （ 1） 使用新試劑的診斷項目。 （一） 適用范圍 1. 本管理制度適用于已經(jīng)在外院開展，我院內(nèi)擬引進(jìn)或創(chuàng)建、開展的第 一類醫(yī)療技術(shù)的各項新技術(shù)、新項目、新療法。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 6． 急診手術(shù)：班內(nèi)的按上述規(guī)定的權(quán)限審批，班外的由當(dāng)班三線醫(yī)師（正、副主任醫(yī)師）審批，如為四級急診手術(shù)尚需報科主任審批，其中新開展的重大急診手術(shù)、永久性致殘急診手術(shù)及疑難危重患者急診手術(shù)，手術(shù)后次日再報醫(yī)務(wù)科備案。 4． 四級手術(shù)：由醫(yī)療組主任醫(yī)師或報科主任審批。 2． 二級手術(shù)： 由病區(qū)或醫(yī)療組副主任醫(yī)師授權(quán)審批。 （四） 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限 ： 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限指的是：決定患者是否具有手術(shù)適應(yīng)癥，決定患者手術(shù)治療方式，參加手術(shù)人員及具體分工，手術(shù)通知單按以下審批權(quán)限規(guī)定簽名后生效，以示負(fù)責(zé) 。 5． 副主任醫(yī)師可獨立主持三 級及以下手術(shù)，指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行三級及以下手術(shù) ； 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任四級手術(shù)的第一助手。 3． 低年資主治醫(yī)師可指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行一級手術(shù) ； 可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主持二級手術(shù) ； 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)稳壥中g(shù)的第二助手。 （三） 參加手術(shù)的范圍 ： 1． 低年資住院醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主持一級手術(shù) ； 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)味壥中g(shù)的第二助手。 3． 三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù) 。 （二） 手 術(shù)分級 ： 1． 一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù) 。 注： ① 進(jìn)修醫(yī)師按低年 資 住院醫(yī)師定級，但技術(shù)水平較好，可在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，按高 年資 住院醫(yī)師對待 。 （一） 醫(yī)師分級 ： 1． 正 、 副主任醫(yī)師 2． 主治醫(yī)師 3． 高年資住院醫(yī)師 本科畢業(yè)，臨床工作三年以上 。有利于臨床各級醫(yī)師的培養(yǎng)，有效規(guī)范我院外科手術(shù)的開展，杜絕跨學(xué)科 、 跨專業(yè) 、 跨級別進(jìn)行手術(shù) ，適應(yīng)新形勢下衛(wèi)生體制改革的要求 。 （十二） 本制度自 公布 之日起施行，如以往相關(guān)制度與本制度規(guī)定有沖突的，以本制度規(guī)定為準(zhǔn)。 （十一） 《手術(shù)安全核查表》可以直接從電子病歷系統(tǒng)中打印 。手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術(shù)器械（巡回）護(hù)士是確認(rèn)手術(shù)安全核查內(nèi)容，并填寫《手術(shù)安全核查表》的主要責(zé)任人。 （八） 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 （六） 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 3． 患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性，中心靜脈通路、動靜脈通路、氣管插管、傷口引流管、胃管、尿管等各類管路，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 2． 手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 （四） 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)護(hù)士配合，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。 （二） 本制度適用于各級各類手術(shù)（包括介入手術(shù)），其他有創(chuàng)診療操作 可參照執(zhí)行。 十一、手術(shù)安全核查制度 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 原 “ 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 【 2021】 41 號） ” 文件精神，結(jié)合本院實際，特制定本制度。 ④ 查對姓名，年齡。 ③ 查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。 （ 3） 發(fā)藥時，實行 “ 四查，一交代 ” ： ① 查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符。 7． 藥房查對制度 （ 1） 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。 （ 2） 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （ 4） 針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。 （ 2） 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 （ 2） 發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科別，并辦好報告單交接手續(xù)。 （ 3） 發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科別。 3． 病理科查對制度 （ 1） 收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、床號、標(biāo)本、固定液。 （ 2） 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 （ 5） 發(fā)報告，查對科別、病房，并辦好查對交接手續(xù)。 （ 3） 檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與 標(biāo)本是否相符。 （二） 有關(guān)科室查對制度 1． 檢查科室查對制度 （ 1） 采集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查項目及標(biāo)本采集的注意事項。 3． 有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。 （一） 手術(shù)病人查對制度 1． 手術(shù)室接 收 病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱 和 部位（左右）及其標(biāo)志。在使用過程中病人如有不適反應(yīng)，必須立即停止使用，再次進(jìn)行查對工作，包括所應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。包括 有國家正式 的 批準(zhǔn)文號 、 出廠標(biāo)記 、 日期 和 保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。 十 、查對制度 查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。 （四） 討論情況記錄在《死亡病例討論記錄本》內(nèi)，由主持人審簽 。 2． 住院號、患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷） 。 （二） 死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長、當(dāng)班護(hù)士、參加搶救的護(hù)士及相關(guān)科室人員均應(yīng)參加，必要時請醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長參加 。 目的在于明確死亡診斷、分析死亡原因 ，以便總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn) 。 （六） 術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案 。 （四） 術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。 （二） 凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容進(jìn)行歸納整理記入病程記錄中，并由醫(yī)療組主治醫(yī)師及以上人員審簽 。 （五） 討論內(nèi)容重點記錄：簡要病史及各種檢查結(jié)果，本組上級醫(yī)師的病情分析，提出討論的目的和關(guān)鍵需要 處理的問題，與會人員提出的有價值的意見和建議，主持人做出的總結(jié)及確定 的 診療方案 。 （三） 經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完 備 ，并將相關(guān)信息預(yù)先告知參會人員 。 （二） 疑難病例討論應(yīng)由科主任或經(jīng)管醫(yī)療組副主任醫(yī)師及以上人員主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師及相關(guān)科室人員參加 。 2． 病情復(fù)雜、 緊急危重或病情突變，需要多科協(xié)作搶救、診治的病例。 （四） 值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷 。危重病員，應(yīng)于床前交接。 （二） 值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作 。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師排 一線值班，主治醫(yī)師 排 二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班 ， 值班醫(yī)師條件按科室實際情況而定 ， 但必須為執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 6． 整理病案，完成護(hù)理記錄。 5． 整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。如 無 家屬和單位，應(yīng)交由護(hù)士長保存 。 2． 醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。 (2)護(hù)理包括以下要點： ① 每 3～ 4 小時巡視患者，觀察患者病情變化 ； ② 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征 ； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥 ； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 (2) 護(hù)理包括以下要點： ① 每 2～ 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化 ； ② 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征 ； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥 ； ④ 根據(jù)患者身體狀況，實施護(hù)理措施和安全措施 ； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 (2)護(hù)理包括以下要點： ① 每小時巡視患者，觀察患者病情變化 ； ② 根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征 ； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥 ； ④ 正確實施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實施安全措 施 ； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 (2) 護(hù)理包括以下要點： ① 嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓 ； ② 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥 ； ③ 準(zhǔn)確測量 24 小時出入量 ； ④ 正確實施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防 和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實施安全措施 ； ⑤ 保持患者的舒適和功能體位 ； ⑥ 實施床旁交接班。 4． 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 2． 正確實施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng) 。 （三） 臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù) 服務(wù)。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧， 及時 查閱資料， 深入研究并 綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。 （ 2） 切實提高