【正文】 證醫(yī)療安全制定本制度。（七）外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)時(shí)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。（六）特殊手術(shù)被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的；可能導(dǎo)致毀容或致殘的；已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的；本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的；大器官移植手術(shù)。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、毀損手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，必要時(shí)組織院內(nèi)或院外專(zhuān)家會(huì)診，填寫(xiě)《重大、特殊、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)審批報(bào)告單》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處備案后，提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。須經(jīng)科內(nèi)討論，或組織院內(nèi)或院外專(zhuān)家會(huì)診，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)簽發(fā)通知單。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管科，或其認(rèn)可的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況手術(shù)的審批權(quán)限。主任醫(yī)師：熟練完成Ⅳ級(jí)手術(shù)，可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定開(kāi)展新的手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：掌握Ⅲ級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以?xún)?nèi)）：掌握Ⅱ級(jí)手術(shù)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：低年資住院醫(yī)師（工作3年以?xún)?nèi)）：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步參加并熟練掌握Ⅰ級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。十一、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。注射室：“三查八對(duì)”：接注射單、藥品時(shí)查；注射、處置前查；注射、處置后查。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。供應(yīng)室：準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。對(duì)床號(hào)、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。應(yīng)查對(duì)各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單的姓名、性別、年齡、床號(hào)，有無(wú)遺漏丟失等。十、查對(duì)制度醫(yī)生查對(duì)：開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)。（五）重點(diǎn)討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。（三）要求科主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。九、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：（一）對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。八、術(shù)前討論制度 根據(jù)江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類(lèi)中二類(lèi)以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開(kāi)展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。（六）新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。（四）搶救時(shí)使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對(duì)。（二）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開(kāi)醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時(shí)間。（五）疑難病例討論的意見(jiàn)應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)全部歸入病歷存檔。（三）需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處派員參加。（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。六、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見(jiàn)病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱(chēng)為疑難病例。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班，必要時(shí)到床頭交接。（二）每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。護(hù)理交接班：（一）病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。五、值班和交接班制度醫(yī)師交接班：（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。護(hù)理要求：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。護(hù)理要求：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（三）二級(jí)護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定二級(jí)護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（6）實(shí)施床旁交接班。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（4）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。急診會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時(shí)整理記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。（四）急診會(huì)診急診會(huì)診是指病情發(fā)