【文章內(nèi)容簡介】 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有 患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)， 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向 等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由 手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 十一、為確保及時(shí)有效查對，《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 總則 ① 為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù) 管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂我院手術(shù)分級(jí)管理制度。 ② 各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。 ③ 科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱 ?手術(shù)范圍 ?，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。 ④ 科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。 ⑤ 若遇特殊情況 (例如：急診、病情不允許等 )，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不 相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。 手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下： ① 四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 ② 三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 ③ 二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 ④ 一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 ① 主任醫(yī)師：按 ?各專業(yè)手術(shù)分類 ?完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重 四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。 ② 副主任醫(yī)師：按 ?各專業(yè)手術(shù)分類 ?完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。 ③ 主治醫(yī)師：按 ?各專業(yè)手術(shù)分類 ?參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。 ④ 住院醫(yī)師：按 ?各專業(yè)手術(shù)分類 ? 參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)、 ⑤ 助理醫(yī)師 (醫(yī)士 )：按 ?各專業(yè)手術(shù)分類 ?參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)。 考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師 (取得現(xiàn)有職稱 3 年以上 )可在上級(jí)醫(yī)師的指 導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。 手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 (1)正常手術(shù)； ① 四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人； ② 三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)； ③ 二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員； ④ 一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單； ⑤ 開展重大的新手術(shù)以及探索性 (科研性 )手術(shù)項(xiàng)目， ； (2)特殊手術(shù)；凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：； ① 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的； ② 被手術(shù)者 (1)正常手術(shù) ① 四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。 ② 三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 ③ 二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 ④ 一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 ⑤ 開展重大的新手術(shù)以及探索性 (科研性 )手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定 的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。 (2)特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： ① 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 ② 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 ③ 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹? ④ 可能引起司法糾紛的。 ⑤ 同一病人 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 ⑥ 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 ⑦ 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ⑧ 大器官移植。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任 簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 各專業(yè)手術(shù)分類（詳見專門材料） 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 （一）為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況 ，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 （二）凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。 （三） 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 （四）醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù) ；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 （五）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目 實(shí)施效果和社會(huì)影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。 （六）新技術(shù)包括下列具體項(xiàng)目 使用新試劑的診斷項(xiàng)目； 使用二、三類醫(yī)療器械的診斷 和治療項(xiàng)目； 創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目； 生物基因診斷和治療項(xiàng)目； 使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目； 組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目； 其他可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。 （七）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫 ?新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表 ?交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和 集體評估。 科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫 ?申請表 ?向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 申請開展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ① 項(xiàng)目申請書； ② 可行性研究報(bào)告； ③ 國內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報(bào)告； ④ 具體設(shè)施方案； ⑤ 醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證明； ⑥ 涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。 申請開展探索使用、限制使 用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ① 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 (包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等 ) 以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件； ② 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況； ③ 擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④ 擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； ⑤ 衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。 探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項(xiàng)目評估和申報(bào)： ① 受理申報(bào)后由學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行形式審查； ② 首先由學(xué)術(shù)委員會(huì)依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估； ③ 各科室申報(bào)材料完善后 15 個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家評審，并出具技術(shù)評估報(bào)告； ④ 由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 （八）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)職責(zé) : 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工； 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證； 學(xué)術(shù)委員會(huì)組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)； 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常；（九）各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療；（十）在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托；（十一 ）申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：； 申報(bào)科室于年底將所開展的 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如