【文章內(nèi)容簡介】 h(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、AnitHCV、AnitHIV、梅毒檢查。　?、跊Q定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷?！　、塾山?jīng)治醫(yī)生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。　?、芘R床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務部批準(急診用血除外)，但事后要補辦手續(xù)?！　、菖R床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血?！　、扌g前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施?！　、呋颊哂H友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合格血液?！　、鄬τ赗h(D)陰性和其他稀有血型者，應采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷?！　、嵘暾堓斪B型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤！　∈苎哐獦硬杉c送檢　?、僮≡翰∪擞锌赡茌斞蛘咦鲅蜋z查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔?！　、诖_定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管(試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改)，采集血樣34ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。　　血型檢查與交叉配血　?、傺蜋z查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。　?、谑苎呓徊媾溲囼灥难獦訕吮荆仨毷禽斞?天之內(nèi)的血樣?！　、圯斞埔J真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血?！　、芊草斪⑷饪s紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。　?、葺斞茋栏癜凑諏嶒灢僮饕?guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單?！　⊙喝霂?、核對、貯存　　①血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫?！　、谳斞普J真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記。　?、圪A血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次?！　“l(fā)血　　①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血?！　、谌⊙c發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。　?、垩喊l(fā)出后不得退回?！　≥斞　、佥斞坝蓛擅t(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血?！　、谳斞獣r由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字?！　、廴』氐难罕M快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水?！　、茌斞昂笥渺o脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。　?、葺斞^程中應先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現(xiàn)異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔?！　∈弧⑺劳霾±懻撝贫取　∮懻摃r限　?、僖话闱闆r下，患者死亡1周內(nèi)進行?！　、谔厥馇闆r(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中?！　、鄯菜劳霾±t(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁?是否同意尸檢?欄內(nèi)進行簽字?！　⒓尤藛T　?、僖话闼劳霾±杀窘M帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加。　?、谝呻y病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。　　討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓?！　∮懻摮绦颉　、俳?jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等?！　、诠艽仓髦吾t(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。　?、燮渌t(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見?！　、苤鞒秩藢τ懻撘庖娺M行總結。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔?！　∈?、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度　　病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：　　住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆?！　〔v書寫應使用中文和醫(yī)學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。　　各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按?年、月、日?順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制?！　〔v書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?！　〔“甘醉摵透鞣N表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃?/?。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全?！　〔v應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。　?、賹嵙暋⒃囉闷卺t(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名?！　、谶M修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任(副主任)醫(yī)師認定后書寫病歷?！　∩霞夅t(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆?！　「鞣N癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。　　計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位?！　≡\斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷?！　、僭\斷名稱使用?初步診斷?、?入院診斷?與?出院診斷?。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為?初步診斷?，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為?入院診斷?。　?、谌舫醪皆\斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。　　③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名?！　?凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫?未發(fā)現(xiàn)??！　?化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。　　1對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設計應報經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專科專病的全部內(nèi)容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷?！　?因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！　?住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫?！　?進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應書寫入院記錄(既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。1病歷書寫質(zhì)量應列為各級醫(yī)務人