【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 和器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，證件齊全。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素。有生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類管理辦法、具體措施并組織實(shí)施。重點(diǎn)科室（包括但不限于母嬰同室、嬰兒沐浴室、分娩室、手術(shù)室、人流室、MICU、NICU、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室等）的醫(yī)院感染控制管理符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈦護(hù)理管理護(hù)理管理組織體系健全，責(zé)任明確。護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。有健全的護(hù)理工作制度（包括但不限于護(hù)理分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、行政查房制度、標(biāo)本送檢及檢查登記制度、搶救制度、交接班制度、教育培訓(xùn)制度、技術(shù)考核制度等）、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)。各護(hù)理崗位護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)明確。全體護(hù)理人員知曉并有效實(shí)施相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力達(dá)到規(guī)定要求。各護(hù)理單元護(hù)士的人力配置原則與標(biāo)準(zhǔn)明確，病房護(hù)士與床位比、MICU、NICU護(hù)士與床位比、醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例符合規(guī)定要求。有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案并能有效實(shí)施。建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、婦幼保健專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。建立護(hù)理質(zhì)量責(zé)任追溯機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行運(yùn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中。按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行護(hù)理文件書寫，定期進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)。實(shí)施愛嬰醫(yī)院長(zhǎng)效管理，愛嬰醫(yī)院成效得以長(zhǎng)期保持、鞏固和發(fā)展。基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。護(hù)理技術(shù)操作（包括但不限于靜脈輸液、吸氧、吸痰、新生兒沐浴、引流管護(hù)理、心肺復(fù)蘇等）符合“省時(shí)、省力、無(wú)菌、安全、有效”的原則要求 為住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。有規(guī)范的圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，并組織實(shí)施。提供適宜的康復(fù)和保健指導(dǎo)。各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。建立并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，有護(hù)理安全意外事件防范與處理預(yù)案，護(hù)理人員知曉率100%。能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制、工作流程和工作制度。產(chǎn)房、手術(shù)室、門診輸液室、中心供應(yīng)室等重點(diǎn)科室有專門的護(hù)理工作流程、工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)、臨床溝通與患者安全細(xì)節(jié)管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。㈧輸血質(zhì)量與安全管理知曉和實(shí)施《獻(xiàn)血法》、《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)和行政規(guī)章的有關(guān)規(guī)定，無(wú)非法采供用血事件發(fā)生。建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度（包括但不限于輸血申請(qǐng)與會(huì)診制度、輸血前告知制度、臨床輸血用血報(bào)批制度、登記制度、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度）、技術(shù)操作規(guī)程，有質(zhì)量考核指標(biāo)、實(shí)施措施、信息反饋與改進(jìn)記錄。具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力。嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，開展成分輸血，成分輸血比例符合要求。開展術(shù)中自體血回輸技術(shù)。定期召開輸血管理會(huì)議，研究控制與提升臨床用血管理工作質(zhì)量。有控制輸血感染的方案以及檢測(cè)措施、應(yīng)急預(yù)案。有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告、調(diào)查處理和救治方案、實(shí)施措施與成效評(píng)估。四、醫(yī)療保健輔助技術(shù)管理100分醫(yī)療保健輔助技術(shù)科室分別從組織管理（制度建設(shè)、設(shè)備設(shè)施、人員資質(zhì)）、服務(wù)項(xiàng)目功能、質(zhì)量控制等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，同一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的要求在實(shí)施細(xì)則予以適當(dāng)區(qū)別。㈠特檢科建立健全工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程，嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，并有嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定的宣教警示。人員資質(zhì)：診斷醫(yī)生是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。開展項(xiàng)目：開展婦科、產(chǎn)科和胎兒生物物理監(jiān)測(cè)或彩色多普勒常規(guī)超聲檢查；開展產(chǎn)前超聲診斷；開展成人和新生兒心臟及上腹部超聲檢查；開展婦女乳腺超聲檢查；開展胎兒心臟、新生兒顱腦和少女性早熟超聲檢查。質(zhì)量管理：報(bào)告文書和檢查登記清晰、規(guī)范、完整；超聲診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；有臨床隨訪登記；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬(wàn)元以上設(shè)備完好率≥95%，要求有保養(yǎng)、維修登記記錄。建立健全心電圖室工作制度、人員職責(zé)、操作規(guī)程；診斷醫(yī)生必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗資格證書，醫(yī)師職稱及數(shù)量符合工作需求。質(zhì)量管理：心電圖報(bào)告書寫清晰、規(guī)范，檢查登記完整；疑難圖像登記存檔保管；心電圖診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。設(shè)備保養(yǎng)與完好：萬(wàn)元以上設(shè)備完好率≥95%；有保養(yǎng)、維修登記記錄。㈡檢驗(yàn)科落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)人員持證上崗，檢驗(yàn)科主任符合任職資格要求。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)和解釋檢驗(yàn)結(jié)果。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。遵循規(guī)范的程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)制度，按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)量控制、參加室間質(zhì)量評(píng)估。不出具無(wú)質(zhì)量控制的檢驗(yàn)報(bào)告（包括但不限于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目、科學(xué)研究項(xiàng)目）。檢測(cè)方法、儀器操作須有臨床化學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），專業(yè)人員均知曉并執(zhí)行。實(shí)驗(yàn)室設(shè)備定期進(jìn)行常規(guī)檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。㈢病理科建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)，人員配備資質(zhì)合格、有效，儀器設(shè)備、設(shè)施配置符合相應(yīng)等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。病理工作能夠滿足婦幼保健、臨床醫(yī)療及教學(xué)科研工作需要。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)檢查并解釋檢查結(jié)果。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，實(shí)行審核制度。出具報(bào)告者須有病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和崗位培訓(xùn)合格證書。遵循規(guī)范程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作，標(biāo)本、病理切片、蠟塊和送檢單保存符合規(guī)定。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行區(qū)域中心專家會(huì)診或上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)專家會(huì)診制。冰凍切片與石蠟切片優(yōu)良率≥85%，病理診斷與臨床診斷符合率達(dá)到相應(yīng)等級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)要求。參加室間質(zhì)量控制及培訓(xùn)活動(dòng)，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。㈣放射科落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，有操作規(guī)程及臨床隨訪制度。放射診斷專業(yè)設(shè)置、設(shè)備及設(shè)施滿足臨床需求，人員梯隊(duì)合理，放射診斷服務(wù)工作人員持證上崗，提供24小時(shí)急診服務(wù)。開展與婦女、兒童健康相關(guān)的基本醫(yī)療所需放射診斷服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于常規(guī)透視與攝片、乳腺透照檢查、子宮輸卵管造影、胃腸道普通造影和鉬靶檢查。各類影像資料質(zhì)量（包括但不限于放射診斷與臨床診斷符合率、甲級(jí)片率等）符合要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。有放射診斷服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)措施并組織實(shí)施，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查結(jié)果互認(rèn)。有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修與應(yīng)急保障、定期檢測(cè)等制度，環(huán)境與人員防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。第五篇：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理一、院內(nèi)感染管理制度為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會(huì)，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。感染管理委員會(huì)成員定期深入各科室，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，爭(zhēng)取有效措施減少各科感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)訓(xùn)練和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒，隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。二、醫(yī)院感染管理規(guī)范醫(yī)務(wù)管理在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)履行以下職責(zé)。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的治療和善后處理。護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé): 1）、組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2）、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。一次性使用醫(yī)療用品要求：一次性使用醫(yī)療用品用后必須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，禁止重新使用和回流市場(chǎng)。病房的醫(yī)院感染管理1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度2）、病室必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒、地面應(yīng)濕式清掃、遇污染時(shí)即刻消毒。3）、