工傷認(rèn)定申請表填表說明5則范文(編輯修改稿)
2025-10-21 09:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （三）、單位出具詳細(xì)的事故調(diào)查經(jīng)過；（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報(bào)告單、或職業(yè)病診斷書；（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；（八）、外出工作或開會(huì)期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門責(zé)任認(rèn)定書及其他相關(guān)部門的證明；（四）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄；（五）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（六）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；第四篇：工傷認(rèn)定申請表工傷認(rèn)定申請表模板及其使用說明工傷認(rèn)定申請表模板_職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請人： 受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等
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