工傷申請(qǐng)表(編輯修改稿)
2024-11-04 05:15 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ______________________________不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。（蓋章）年 月 日注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件4：認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：申請(qǐng)人：職工姓名： 性別： 年齡：身份證號(hào)碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：事故時(shí)間： 年 月 日事故地點(diǎn)：診斷時(shí)間： 年 月 日受傷害部位/職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年 月 日注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。附件5：不予認(rèn)定工傷決定書編號(hào)：申請(qǐng)人：職工姓名： 性別： 年齡：身份證號(hào)碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：____年____月____日受理_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向____申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年 月 日注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各存留一份。第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表個(gè)人社保編號(hào)：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：用人單位申請(qǐng)工傷經(jīng)辦人姓名：經(jīng)辦人辦公室電話：經(jīng)辦人手機(jī)聯(lián)系方式：填表日期：人力資源和社會(huì)保障部 制填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
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