工傷申請(qǐng)表-文庫(kù)吧資料
2024-11-04 05:15本頁(yè)面
【正文】 害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。附件3：工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書編號(hào)： _______：你（單位）于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位編制手冊(cè)復(fù)印件；本人身份證復(fù)印件。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。⑻個(gè)人申請(qǐng)?zhí)峤慌c用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)證明。⑹屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。⑷在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。⑵由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提 交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。不是職業(yè)病的不填。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。第一篇：工傷申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位、申請(qǐng)人： 聯(lián)系電 話： 受傷害職工： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申
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