工傷認定申請表填表說明5則范文-文庫吧資料
2024-10-21 09:12本頁面
【正文】 時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：（一）、《工傷認定申請表》；（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復(fù)印件加蓋公章；（三）、單位出具詳細的事故調(diào)查經(jīng)過；（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業(yè)病診斷書；（五）、受傷職工提供身份證原件和復(fù)印件；（六）、有關(guān)旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復(fù)印件、聯(lián)系電話；（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責(zé)任認定書/道路交通事故損害賠償調(diào)節(jié)書；（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關(guān)文件和依據(jù)；有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（二）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（三）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門責(zé)任認定書及其他相關(guān)部門的證明；（四）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交死亡證明，醫(yī)療機構(gòu)的搶救經(jīng)過及120急救記錄；（五）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。第三篇：工傷認定申請表個人社保編號：單位社保編號：工 傷 認 定 申 請 表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：經(jīng)辦人辦公室電話：經(jīng)辦人手機聯(lián)系方式：填表日期：人力資源和社會保障部 制填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。（8）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。（6）職工原在軍隊服役，
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