工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說(shuō)明5則范文-閱讀頁(yè)
2024-10-21 09:12本頁(yè)面
【正文】 勞社工流水號(hào)〔〕號(hào)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表單位社會(huì)保障證號(hào)單位名稱(chēng)單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)學(xué)歷 □博士 □碩士 □本科 □大專(zhuān) □中專(zhuān) □職高 □技校 □普通中學(xué) □初中 □小學(xué) 首次參加工作時(shí)間年月日受傷時(shí)的職業(yè)/工種□單位負(fù)責(zé)人□專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員□辦事人員認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷職工關(guān)系□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)保障卡號(hào)受傷人姓名戶(hù)口性質(zhì)□非農(nóng)業(yè)□本地農(nóng)業(yè)□外地農(nóng)業(yè)農(nóng)民工□是□否□商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運(yùn)輸工人事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間年月日時(shí)分 事故類(lèi)別□物體打擊□提升、車(chē)輛傷害 □機(jī)械傷害□觸電□淹溺□灼燙□火災(zāi)□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害傷害部位（可多選，不超過(guò)5個(gè)）□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他職業(yè)病名稱(chēng) □塵肺□放射疾病 □職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致□職業(yè)性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病受傷人聯(lián)系地址郵編受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制填報(bào)要求提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：一、受傷人居民身份證，事故現(xiàn)場(chǎng)證人證詞或相關(guān)旁證及其身份證。未簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書(shū)面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系）等；（二）用人單位與受傷人簽訂的書(shū)面協(xié)議；（三）與受傷人有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；（四）受傷人無(wú)法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門(mén)就用人單位不與受傷人簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請(qǐng)，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書(shū)作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門(mén)急診治療出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專(zhuān)用章或醫(yī)務(wù)部門(mén)章”。五、不同受傷事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。七、詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)（場(chǎng)所）、當(dāng)時(shí)所從事工作簡(jiǎn)述、受傷原因，在場(chǎng)有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對(duì)照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。注：此頁(yè)由個(gè)人申請(qǐng)方填寫(xiě)
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