工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明5則范文(存儲(chǔ)版)
【正文】 此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。（一）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對(duì)方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會(huì)議通知等）；（四）受傷人為維護(hù)國(guó)家利益、公共利益而受傷的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或處理結(jié)論；（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交申請(qǐng)人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等；（六）申請(qǐng)人因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具的有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。復(fù)。四、申請(qǐng)因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救記錄、醫(yī)學(xué)死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。（6）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)所作的舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)證明書。傷害經(jīng)過一欄，應(yīng)寫清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷害情況等。⒐用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。第一篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填表說明⒈用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。⒎受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。⒏受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交有關(guān)部門所作的證明材料。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；第四篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表模板及其使用說明工傷認(rèn)定申請(qǐng)表模板
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