工傷認定申請表填表說明5則范文-展示頁
2024-10-21 09:12本頁面
【正文】 因戰(zhàn)、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發(fā)的，需提交《革命傷殘軍人證》和勞動能力鑒定委員會所作的舊傷復發(fā)確認證明書。（4）在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的疾病死亡證明書；在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病，48小時內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療衛(wèi)生機構所作的搶救記錄和疾病死亡證明書。（2）在搶險救災中或因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失蹤或者宣告死亡法律文書。提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）；職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料、身份證復印件。傷害經過一欄，應寫清事故發(fā)生的時間、地點、傷害情況等。發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時間填寫。申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋公章。⒒領取工傷認定書時，請?zhí)峤皇軅β毠?張近期正面免冠1吋照片。⒐用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。不是職業(yè)病的不填。⒌診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。⒊企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。第一篇：工傷認定申請表填表說明《工傷認定申請表》填表說明⒈用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。⒉申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。⒋傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。⒍職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。⒎受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。屬于下列情況應提供相關的證明材料：（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。⒏受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
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