工傷認定申請表(個人用)-展示頁
2024-10-10 19:49本頁面
【正文】 工種）類別。第一篇：工傷認定申請表(個人用)附件1：編號：工 傷 認 定 申 請 表申 請 人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：申請人地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：填表日期：勞動和社會保障局監(jiān)制填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。工傷協(xié)議醫(yī)療機構一欄應填寫受傷職工治療的醫(yī)療機構，但必須從市勞動和社會保障局公布市工傷生育中心確定的武漢市工傷協(xié)議醫(yī)療機構。受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；協(xié)議醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關系的證明。1受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。個人申報的，本欄不填。1勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料或是否受理的通知書的文書編號。第二篇：工傷認定申請表個人社保編號：單位社保編號：工 傷 認 定 申 請 表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：用人單位申請工傷經(jīng)辦人姓名：經(jīng)辦人辦公室電話：經(jīng)辦人手機聯(lián)系方式：填表日期：人力資源和社會保障部 制填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。申請人提出工傷認定申請時，應當提交以下材料：（一）、《工傷認定申請表》；（二）、提供有效的自治區(qū)事業(yè)單位聘用合同書原件及復印件加蓋公章；（三）、單位出具詳細的事故調查經(jīng)過；（四）、提供受傷后初次醫(yī)療診斷證明（出院診斷病歷）、受傷部位影像及報告單、或職業(yè)病診斷書；（五）、受傷職工提供身份證原件和復印件；（六）、有關旁證材料（如：旁證、現(xiàn)場記錄、照片、錄音）以及證明人提供手寫旁證文字材料及身份證復印件、聯(lián)系電話；（七）、如發(fā)生事故提供道路交通事故責任認定書/道路交通事故損害賠償調節(jié)書；（八）、外出工作或開會期間受到事故傷害的必須提供相關文件和依據(jù)；有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：（一）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或
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