工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(個(gè)人用)(編輯修改稿)
2025-10-10 19:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。（七）如有民事糾紛或刑事案件，提供當(dāng)?shù)毓膊块T或法院的判決書；第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表工傷認(rèn)定申請(qǐng)表模板及其使用說(shuō)明工傷認(rèn)定申請(qǐng)表模板_職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請(qǐng)人： 受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日填表說(shuō)明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請(qǐng)人各留存一份。*此模板和說(shuō)明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供第四篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表說(shuō)明工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫說(shuō)明用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在申請(qǐng)人處加蓋公章。登記號(hào)由受理工傷認(rèn)定的市人力資源和社會(huì)保障行政部門填寫。發(fā)生事故時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時(shí)間填寫。工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。6
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