新工傷認(rèn)定申請(qǐng)表a3(編輯修改稿)
2025-10-31 13:16 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10．勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。編號(hào)：工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表申請(qǐng)人：浙江省湖州市XXXX有限公司受傷害職工：沈XX申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系申請(qǐng)人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號(hào)郵政編碼：313000聯(lián)系電話：0572XXXXXX填表日期：XXXX年X月XX日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(DOC格式)編號(hào)：工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng)申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申請(qǐng)人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：佛山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局表制填表說(shuō)明1．用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。2．申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。3．事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。5．診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。7．受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。（2）由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)
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