新工傷認定申請表a3(編輯修改稿)
2025-10-31 13:16 本頁面
【文章內容簡介】 位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。編號：工 傷 認 定 申 請 表申請人：浙江省湖州市XXXX有限公司受傷害職工：沈XX申請人與受傷害職工關系：勞動關系申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)XX鎮(zhèn)XX路X號郵政編碼：313000聯系電話：0572XXXXXX填表日期：XXXX年X月XX日勞動和社會保障部制第三篇：工傷認定申請表(DOC格式)編號：工 傷 認 定 申 請申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系： 申請人地址：郵政編碼：聯系電話：填表日期：佛山市勞動和社會保障局表制填表說明1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無
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