【文章內(nèi)容簡介】 顫、心包摩擦感。叩診，主要是胸部叩診，即叩診肺，其二是心界的叩診。乳房的觸診 乳頭位于左鎖骨中線第四肋間隙，乳房觸診的目的是觀察乳房內(nèi)是否有腫塊、壓痛、乳房的柔軟度、觸診規(guī)則是。先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)。左側(cè)乳房的觸診從左下象限開始逆時(shí)針方向進(jìn)行滑動觸診。右側(cè)乳房的觸診從右下象限開始順時(shí)針方向進(jìn)行滑動觸診。胸廓擴(kuò)張度 胸廓擴(kuò)張度檢查的目的是檢查胸腔的單側(cè)病變，如氣胸、胸腔積液、胸膜增厚、肺不張。一般情況下因前側(cè)胸部的擴(kuò)張度比較大，所以常檢查前側(cè)胸壁?；颊哐雠P，檢查者將雙手張開，拇指沿著兩側(cè)肋緣，拇指尖在前正中線處匯合，其余四指張開，囑患者深呼吸，對于后側(cè)胸壁的檢查，囑患者坐立，方法如前。語音震顫 語音震顫檢查的目的是檢查氣管的通暢程度，患者仰臥位，囑患者發(fā)yi音，檢查者用雙手尺側(cè)緣接觸胸部，從上到下，由內(nèi)到外交叉對比，左右兩側(cè)對比雙側(cè)對稱部位的震顫強(qiáng)度。胸膜摩擦感心尖搏動 檢查心尖搏動的目的是檢查心尖搏動的位置和強(qiáng)弱。正常心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)12cm處。心尖搏動的觸診，檢查者先用右手掌置于心前區(qū)，感覺心臟搏動的位置，再縮小范圍用右手尺側(cè)緣或右手食指、中指并攏進(jìn)行觸診。心前區(qū)震顫和心包摩擦音 心前區(qū)的震顫檢查目的在于檢查心臟瓣膜的病變。心包摩擦音檢查目的是觀察是否有心包炎。觸診方法同心尖搏動的觸診。胸部叩診 胸部叩診是檢查肺部是否有異常、肺界的叩診、肺下界的移動度。對于肺部的叩診，先檢查前胸囑患者坐位或仰臥位，從第一肋間隙開始，沿鎖骨中線、腋前線逐步向下左右對比叩診，在檢查側(cè)胸，囑患者舉起上臂置于頭部，暴露側(cè)胸壁，最后檢查后背，囑患者低頭，盡量使肩胛骨向外展（囑患者雙手交叉抱肘）充分暴露后背部肺組織，沿肩胛線左右上下對比叩診。前面的檢查包括肺界得叩診，關(guān)于肺下界移動度的叩診，我們檢查后背，矚患者平靜呼吸，坐立位，沿肩胛線逐步向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)記下位置，之后矚患者深吸氣并屏住呼吸，向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋簦@是肺下界的最低點(diǎn)，當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸后矚患者深呼氣并屏住呼吸，向上叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋?，這是肺下界的最高點(diǎn)。心界的叩診 心界得叩診在于確定心臟的大小和形狀。先叩左界后叩右界，左界從心尖外23cm處開始叩診，逐一肋尖向上，由外向內(nèi)至第二肋間隙，右界先叩出肝上界，沿右側(cè)的鎖骨中線，在心尖的水平位，向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋?，即為肝上界，沿肝上界至下而上，由外向?nèi)逐肋間叩診，叩出右側(cè)心界。五、腹部 視診，腹部外形。觸診包括腹部的觸診和腹腔臟器的觸診，后者包括肝臟的觸診、膽囊的觸診、脾臟的觸診還有液波震顫、振水音。叩診有腹部叩診、肝界的叩診、肋脊角的叩診、移動性濁音。腹部觸診 腹部觸診了解腹部緊張度和壓痛和反跳痛?；颊哐雠P，雙腿屈曲，從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。腹膜炎的三聯(lián)征：壓痛、反跳痛和肌緊張。肝臟的觸診 肝臟的觸診主要是確定肝臟的位置和軟硬度，有單手觸診和雙手觸診，單手觸診是將右手放在腹部，掌指關(guān)節(jié)伸直，與右側(cè)肋緣平行，當(dāng)患者呼氣時(shí)，向下深壓，當(dāng)患者吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝臟下緣，并逐漸向上，手法就是與腹部運(yùn)動一致。雙手觸診是用左手托住右側(cè)腹部，大拇指放于前側(cè)胸壁，使肝臟前表面接觸胸壁，右手方法不變。肋下小于等于1cm為正常。膽囊的觸診 右鎖骨中線與肋緣的交界點(diǎn)即膽囊的壓痛點(diǎn)，檢查者左手平放于右側(cè)胸部，左手大拇指勾壓在膽囊壓痛點(diǎn)上，矚患者緩慢深吸氣。如因劇烈疼痛稱Murphy征陽性。脾臟的觸診 脾臟位于左季肋部，胃的后方，與911肋相對，長軸與第10肋平行，脾門與胰尾相鄰，為腹膜內(nèi)位器官。正常情況下脾臟是不能觸及的，患者平臥，雙腿屈曲，檢查者左手繞過患者前面，托住患者左側(cè)胸部，限制呼吸，右手放于左側(cè)腹部，與左側(cè)肋緣垂直，配合呼吸進(jìn)行觸診，脾臟腫大分為輕、中、高。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大，超過肋下2cm在臍水平線以上為中度腫大，超過臍水平線或前正中線為高度腫大，即巨脾。肝濁音界的叩診 當(dāng)胃穿孔時(shí)，肝濁音界消失。脾臟的叩診移動性濁音 患者仰臥，檢查者從臍部開始向左側(cè)叩診，當(dāng)由鼓音變?yōu)闈嵋?，矚患者右?cè)臥位，手指不動，如果叩診音由濁音變?yōu)楣囊簦f明有胸腔積液。當(dāng)腹腔液體達(dá)1000ml時(shí)就可以檢查出。液波震顫 患者仰臥，檢查者左手掌貼近患者右側(cè)腹部，檢查者右手敲擊患者左側(cè)胸壁，此法檢查腹水，需要30004000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。為防止震動波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽性，可囑患者用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。振水音 患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近患者上腹部，右手四指并攏沖擊上腹部，如能聽到氣液撞擊的聲音，可提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時(shí)會出現(xiàn)上腹部振水音。膀胱叩診 首先操作者注意儀表和態(tài)度，搓熱自己的雙手手，取得患者同意后，讓患者屈膝，膀胱叩診我們一般取腹中線，從臍部向恥骨聯(lián)合方向叩診，正常腹部的叩診音為鼓音，當(dāng)鼓音變?yōu)樽疽魰r(shí)，就是充盈的膀胱，再取鎖中線，從臍部向恥骨聯(lián)合方向叩診。六、神經(jīng)系統(tǒng)檢查淺反射是指刺激皮膚和粘膜引起的反射，包括角膜反射、腹壁反射、和提睪反射等。深反射是指刺激骨膜和肌腱引起的反射包括膝反射、跟腱反射。腹壁反射 患者仰臥，下肢屈曲，使腹壁皮膚松弛。由外向內(nèi)輕劃左右肋緣下（T78）、臍水平(T910)、腹股溝上(T1112)的皮膚，正常反應(yīng)是受刺激部位腹壁肌收縮。跟腱反射 叩擊跟腱Babinski征 最常用，用鈍物從腳后跟沿足底外側(cè)緣劃在腳指跟部轉(zhuǎn)為內(nèi)側(cè)，如出現(xiàn)腳趾向背側(cè)張開為陽性。陽性見于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。Kerning征Brudzinski征基本操作以腹部手術(shù)為例，上至乳頭線，下至大腿上三分之一，兩側(cè)至液中線，如污染區(qū)手術(shù)，如肛門位置，由外周向中心消毒，如干凈區(qū)手術(shù)，由手術(shù)中心向外周消毒，消毒三遍，每次消毒的范圍不能超過上次的邊緣。穿隔離衣：戴口罩帽子，卷袖過肘，洗手，雙手提起衣服的領(lǐng)子，內(nèi)面朝自己，右手拿著領(lǐng)子，左手順著袖口穿上，提拉衣領(lǐng)，使左手露出，左手拿著領(lǐng)子，勿讓手觸及臉部右手順著袖口穿上，提拉衣領(lǐng)，是右手露出，系好領(lǐng)口，系好衣帶和袖子，將袖帶在前面打結(jié)。脫隔離衣：解開袖帶和扣子，解開袖口，手捏住袖子的外面，卷袖過肘，洗手，解開領(lǐng)口，手捏住袖子的內(nèi)面拉下衣服過手，用被衣服包住的手捏住另一只手的外面順勢拉下過手，兩手退出衣服，拿住領(lǐng)口，使內(nèi)面向外掛起?；颊哐雠P位，鋪治療巾，頭歪向一側(cè)，打開吸引器，一般40kPa吸少量生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢，一手捏住吸痰管的遠(yuǎn)端，另一手把吸痰管放入口咽部，遠(yuǎn)端的手松開，另一只手上下提拉吸痰管，每次抽吸時(shí)間小于15秒，一次未吸凈，隔35分鐘再吸。在吸痰過程中注意無菌操作。吸痰管插入深度為淺部710cm，深部15cm左右。醫(yī)生洗手戴口罩帽子，患者半坐臥位，先測一下需要胃管的長度，用兩種量法，一，從鼻尖到耳垂，再到胸骨劍突的位置；二，從前額發(fā)際到胸骨劍突。用石蠟油潤滑胃管前端，沿鼻孔插入胃管，插到1416cm的時(shí)候，矚患者做吞咽動作，繼續(xù)插入，一，將末端放入水中，看是否有氣泡冒出，二，給胃管注射空氣，用聽診器檢查是否有氣過水聲，三，抽吸胃管看是否有胃液。動脈穿刺術(shù)：以撓動脈為例，醫(yī)生洗手戴口罩帽子，患者取仰臥位，腕下墊紗布卷，局部皮膚消毒，鋪無菌洞巾。找到橈動脈，與動脈呈40度角刺入，如見鮮紅色的血液直入注射器，拔出注射器，壓迫止血至少5分鐘。靜脈穿刺術(shù)洗手戴口罩帽子，核對病人姓名，矚病人側(cè)臥位，頭向胸部靠攏，屈膝，雙手抱膝，使背呈弓狀。定位，兩側(cè)髂后上嵴與后正中線的連線，一般取第34腰椎棘突間隙。打開穿刺包，戴無菌手套，消毒皮膚，一般直徑15cm左右，利多卡因自皮膚到椎間韌帶局麻，左手固定皮膚，右手拿穿刺針，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)慢慢拔出針芯，可見腦脊液流出，正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmHg,或4050滴/分鐘。（切開、止血、縫合、打結(jié)、拆線）第三篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試體格檢查+操作歸納體格檢查：胸壁視診；胸廓視診；語音震顫；胸膜摩擦感；語音共振；胸廓擴(kuò)張度；心前區(qū)檢查； 測脈搏（30秒）；測呼吸（看胸廓）；；測身高（頭臀足跟連線）；測血壓測頭圍（后方繞過枕骨粗隆）；氣管檢查（4指放于左右胸鎖關(guān)節(jié)，中指置于氣管上看在不在中間）；眼球檢查（眼前3040cm囑勿轉(zhuǎn)頭，左左上左下右右上右下）；甲狀腺檢查：視診大小/對稱；觸診（側(cè)葉：左手推氣管，右手2/3指推胸鎖乳突肌，拇指觸診，囑吞咽；峽部：自胸骨上角向上摸，囑吞咽）；聽診血管雜音腋窩淋巴結(jié)觸診（臂稍外展；尖群中央群（內(nèi)側(cè)壁近肋骨）胸肌群（胸大肌下緣深部）肩胛下群（腋窩后皺襞深處）外側(cè)群（腋窩外側(cè)））肺部聽診：前胸側(cè)胸胸背部左右對稱聽診；并要做語音共振；匯報(bào)時(shí)還要說胸膜摩擦音 乳房觸診：健側(cè)患側(cè)；外上象限開始，最后觸乳頭。匯報(bào)：對稱、硬結(jié)性狀、乳頭彈性 心臟觸診：心尖搏動（先全手掌放在心前區(qū)，再用食中二指觸診）；震顫（各瓣膜區(qū)均要，小魚際）心包摩擦感（胸骨左緣第4肋間，小魚際，囑屏氣）心臟聽診：各瓣膜區(qū)，心尖開始（30秒）；匯報(bào)：心率/心律/異常心音/雜音/心包摩擦音 眼瞼、鞏膜、結(jié)膜檢查：囑睜閉眼；囑向下看，翻眼皮??；囑向上看，大拇指下壓眼瞼下緣。匯報(bào)：下垂/倒睫/閉合障礙；水腫/充血/黃染/蒼白瞳孔對光反射：直接+間接扁桃體檢查：囑“啊”，壓舌板壓舌前2/3；匯報(bào)：腫大程度/膿液/假膜測腋溫：先觀察溫度計(jì)是否低于35176。C，高于則需甩。測10分鐘（口述）頸淺表/鎖骨上窩淋巴結(jié)檢查乳房視診腹股溝淋巴結(jié)檢查：上群腹股溝韌帶下（水平）；下群大隱靜脈上段（垂直）呼吸運(yùn)動檢查：類型（腹式/胸式）；對稱；頻率（1分鐘）；節(jié)律；幅度腹部包塊深部滑行觸診法：右手234指下壓腹壁，觸及包塊，沿包塊長徑觸診液波震顫：左手貼于一側(cè)腹壁，右手四指屈曲沖擊對側(cè)。還需另找一人小魚際壓于腹中線 振水音：聽診器置于上腹部，右手四指置于腹壁振動胃部，聽診有無氣液碰撞聲音膀胱檢查：視診下腹有無膨??；觸診飽滿感；叩診自臍沿腹中線向下叩至濁音為上界，再向兩側(cè)叩出半圓形邊界肋脊角叩擊痛一些區(qū)域：鎖骨下區(qū)鎖骨下至第三肋骨上緣鎖骨中線鎖骨胸骨端和肩峰連線中點(diǎn)的垂線肩胛上區(qū)肩胛岡以上，外上界為斜方肌上緣肩胛下區(qū)肩胛下角連線至T12棘突水平肩胛間區(qū)肩胛骨之間的區(qū)域肩胛下角雙臂自然下垂時(shí)的位置，平第7肋間隙/T8棘突水平肋脊角12肋與脊柱的夾角肝臟觸診；脾臟觸診；胸部叩診（自上而下，左右對比前胸、側(cè)胸、背后）； 肺下界叩診(鎖骨中線，腋中線，肩胛下線)；肺下界移動度；心臟叩診（左右/下上/外內(nèi)；左側(cè)2468右側(cè)223）；腹部血管雜音聽診（臍周，臍部兩側(cè)上方；匯報(bào)“未聞及主動脈、腎動脈或靜脈血管雜音”）肝上界叩診雙手視診：皮膚紅腫、皮疹、破潰；關(guān)節(jié)畸形、活動受限；末端發(fā)紺、蒼白、杵狀指 肱二頭肌反射；膝反射；跟腱反射；Babinski征雙小腿及膝關(guān)節(jié)檢查：視診；觸診；活動度+浮髕試驗(yàn)（左手固定髕骨上方，右手固定下方，右手食指按壓髕骨了解浮動感（關(guān)節(jié)積液）50ml））辨別靜脈曲張血流方向：門脈高壓時(shí)，臍以上靜脈向下流，臍以下向上流腹壁反射：上肋緣下方；中臍水平；下腹股溝上方脊柱檢查：活動度；壓叩痛（只用一個(gè)手指或叩診錘叩）腹部體表標(biāo)志及四分區(qū)法；腹壁緊張度及壓痛反跳痛；移動性濁音（先向左右側(cè)臥再向右左側(cè)臥）腸鳴音聽診（1分鐘）肛門指檢：胸膝位或截石位；帶套涂油囑深呼吸后插入。匯報(bào)：觸痛/腫塊/出血腦膜刺激征：（去枕平臥）頸僵直：左手托枕左右旋轉(zhuǎn)問疼痛及阻力；右手按胸，左手抬頸Brudzinski征：抬頸時(shí)屈髖屈膝Kernig征：屈髖屈膝90176。，伸膝時(shí)下肢屈肌牽拉痛問答：潮式呼吸的臨床意義：CNS疾病或中毒—呼吸中樞興奮性降低—呼吸調(diào)節(jié)反饋失常 雙手觸診用于哪些檢查：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫塊瞳孔正常直徑，縮小意義：34mm。有機(jī)磷中毒；虹膜炎；嗎啡等藥物反應(yīng)胸骨左緣第2肋間機(jī)器樣雜音—動脈導(dǎo)管未閉乳房“橘皮樣”變的原因：癌細(xì)胞阻塞皮下淋巴管局部皮膚水腫、毛囊塌陷哪些顱神經(jīng)損害導(dǎo)致對光反射異常：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)熱型與疾?。夯舸笕~性肺炎；弛張化膿性炎癥；間歇瘧疾；波狀布氏桿菌?。换貧w霍奇金?。徊灰?guī)則風(fēng)濕熱腹壁靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)及意義：以臍為中心向四周擴(kuò)散，上腔V阻塞，血流向下；下腔V阻塞血流向上。見于門脈高壓。肌張力增高的兩種狀態(tài)：折刀樣錐體束損害被動伸屈時(shí)起初張力大末期減小鉛管樣錐體外系損害被動伸屈時(shí)各方向阻力增加均勻一致髕陣攣陽性表現(xiàn)及意義：股四頭肌節(jié)律性收縮，髕骨上下移動。錐體束受損，膝反射亢進(jìn)。何謂脈壓，脈壓減小臨床意義：收縮壓與舒張壓之差。減小見于主窄/嚴(yán)重心衰/心包積液 什么是高血壓危象：各種誘因血壓急劇上升影響重要器官血供頭暈/嘔吐/心悸… 脈搏檢查內(nèi)容：脈率/脈律/強(qiáng)弱/緊張度偏癱的表現(xiàn)：一側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高、深反射亢進(jìn)、病理征陽性，常伴同側(cè)面癱 除外哪些情況可認(rèn)為頸僵直為腦膜刺激征表現(xiàn)：頸部肌肉病變；一側(cè)腹壁反射消失的意義：同側(cè)同節(jié)段椎體束受損直接和間接角膜反射均消失見于哪對顱神經(jīng)損傷：三叉神經(jīng)中樞性面癱與周圍性面癱區(qū)別：眶上表情肌中樞性不癱瘓三凹征：上