【文章內(nèi)容簡介】 與用藥劑量有關(guān)，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時停藥。（二）貝特類調(diào)血脂藥：主要通過增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，對血膽固醇也有輕度的降低作用。目前臨床上主要用于以甘油三酯升高為主的脂質(zhì)代謝異常。這類藥物主要的不良反應(yīng)包括：轉(zhuǎn)氨酶升高：為這類藥物常見的不良反應(yīng)，多見于存在基礎(chǔ)肝臟病變的患者（包括脂肪肝）或用藥劑量較大時，輕度轉(zhuǎn)氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影響治療，對出現(xiàn)明顯升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān)。不用與明顯肝功能不全的患者。肌肉癥狀、肌酶譜升高：多見于與他汀類藥物合用治療混合性高脂血癥時，但單獨使用貝特類藥物也有引起肌肉癥狀和肌溶解的病例。癥狀的出現(xiàn)與用藥劑量有關(guān)，用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥。消化道癥狀：少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、燒心等，罕見引起膽石癥。消化道癥狀與用藥劑量有關(guān)，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時停藥。九、治療心力衰竭用藥：（一）洋地黃類正性肌力藥物目前臨床應(yīng)用的口服制劑主要是地高辛，靜脈制劑主要是西地蘭。主要通過抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉鉀ATP酶發(fā)揮作用。DIG研究發(fā)現(xiàn)地高辛用于治療非房顫的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以減輕癥狀，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量。洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應(yīng)。對地高辛來說，過量主要見于老年、腎功能不全、較大劑量給藥、與其它影響地高辛體內(nèi)分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血癥、低鎂血癥或高鈣血癥時。臨床上很重要的是預(yù)防地高辛中毒的發(fā)生，以下各項需要予以注意：鑒于地高辛對心力衰竭病死率的影響，已經(jīng)不作為心力衰竭治療的首選藥物，僅用于癥狀性心力衰竭患者作為輔助治療。因此，目前多建議采用偏小劑量給藥，用于ACEI和利尿劑治療以后。即使在心房纖顫患者，由于β受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，也推薦較小劑量使用地高辛，在心率控制不滿意時，加用β受體阻滯劑協(xié)助控制心率。為減少地高辛過量的發(fā)生， 每周5～6次，根據(jù)腎功能和合并用藥的情況， qd、 每周2次給藥。與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時，因為這些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應(yīng)減半。應(yīng)用利尿劑是應(yīng)謹(jǐn)防低鉀血癥，注意復(fù)查血電解質(zhì)，在調(diào)整利尿劑或/和ACEI劑量是尤其應(yīng)予以注意。在應(yīng)用洋地黃過程中，應(yīng)禁止靜脈補鈣，盡量避免口服補鈣。對慢性腎病出現(xiàn)低鈣抽搐的患者，可以考慮小劑量口服補鈣，并將口服補鈣時間與服用洋地黃時間錯開（如早晨服用洋地黃，晚上服用口服鈣劑）。在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛?xí)r，應(yīng)計算其肌酐清除率，根據(jù)肌酐清除率決定地高辛用量。對已經(jīng)出現(xiàn)地高辛過量的患者，應(yīng)停用地高辛、補鉀、補鎂、使用地高辛抗體等，并根據(jù)心律失常情況采用對癥治療。禁止采用利尿劑促進地高辛的排泄。（二）硝普鈉為直接血管擴張劑，通過擴張動靜脈降低心臟前后負(fù)荷而發(fā)揮抗心力衰竭作用，為治療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴(yán)密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時發(fā)現(xiàn)，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內(nèi)迅速緩解，一般不會造成嚴(yán)重后果。收縮壓低于100mmHg時，應(yīng)不用或慎用硝普鈉。硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細(xì)胞內(nèi)的巰基化合物迅速結(jié)合成氰化物，在血液中停留時間很段，在肝臟內(nèi)迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10mg/L，為硝普鈉中毒的指標(biāo)。硫氰酸鹽中毒的臨床表現(xiàn)為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時，在這些情況下，臨床應(yīng)注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度。（三）非洋地黃類正性肌力藥物主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個世紀(jì)70年代，曾經(jīng)對這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對神經(jīng)體液的激活作用有關(guān)，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。（1）多巴胺：小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用。常見的不良反應(yīng)包括：1)心動過速：為藥物對心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。2)室性心律失常：也是藥物對β1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個體對藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。3)血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學(xué)的監(jiān)測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷。（2）多巴酚丁胺：為選擇性β1受體興奮劑，具有增強心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。目前在國內(nèi)應(yīng)用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。通過抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細(xì)胞對鈣的攝取、增強血管平滑肌細(xì)胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發(fā)揮其正性肌力作用和對外周血管的擴張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強度約為氨力農(nóng)的10～15倍。兩種藥物具有類似的不良反應(yīng)：（1）肝酶升高：以氨力農(nóng)長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應(yīng)用時間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后能夠迅速恢復(fù)。伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常出現(xiàn)惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。（2）室律失常：靜脈給予負(fù)荷量時容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過程中也可能出現(xiàn)，多見于米力農(nóng)的給藥過程中，一般為一過性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴(yán)重后果。因此，在靜脈給予負(fù)荷量時應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時停藥。（3）血壓下降：由于藥物對外周血管的擴張作用，靜脈使用過程中可以出現(xiàn)低血壓。也是主要發(fā)生在靜脈給予負(fù)荷量時，減量或停止輸注后血壓能夠迅速回升。一般不會造成嚴(yán)重后果。（4）血小板減少和粒細(xì)胞缺乏：為氨力農(nóng)長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發(fā)生。十、硝酸酯類藥物通過擴張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，并可以擴張冠狀動脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴(yán)重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。目前應(yīng)用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、異舒吉）和單硝基山梨醇酯。這類藥物的常見不良反應(yīng)包括：低血壓：靜脈給藥時容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā)生。在血容量不足或合并使用其它擴血管藥物或大劑量利尿劑時，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時應(yīng)考慮減少利尿劑或擴血管藥物的劑量。頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴血管作用所致，為藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。多發(fā)生在用藥的早期，堅持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應(yīng)。心動過速：為藥物擴張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮所致，與β受體阻滯劑合用可以減輕心動過速的發(fā)生。硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應(yīng)用出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象引起關(guān)注，確切的發(fā)生機理尚不確定。目前認(rèn)為與硝酸酯在體內(nèi)釋放NO過程中使體內(nèi)巰基過度消耗有關(guān)。為避免耐藥性的發(fā)生，建議每天至少有6～8小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（超過3天）應(yīng)每天停藥6～8小時，停藥期間可以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮。口服給藥時，應(yīng)避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，以保證每天有6～8小時血藥濃度低于有效治療濃度。十一、抗血小板藥物（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導(dǎo)的血小板聚集。臨床研究證實作為冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防可以顯著改善患者的預(yù)后，因此，該藥目前已經(jīng)成為這類患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。常見的不良反應(yīng)包括：過敏反應(yīng)：皮疹。一旦在用藥過程中出現(xiàn)過敏性皮疹，應(yīng)立即停藥。上腹不適、惡心、納差：為藥物對胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微?；苿┗蚺蒡v片以減少藥物對胃粘膜局部的刺激；也可以與食物同時服用以減輕癥狀。上消化道出血：多半發(fā)生在有慢性胃部病史的患者，也可見于無胃病史者。在目前推薦的用于冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防的劑量下，很少發(fā)生上消化道出血。一旦發(fā)生須立即停藥，必要時進行纖維胃鏡檢查，以明確出血的部位和病變的性質(zhì)。對發(fā)生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促 凝藥物，以免誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。皮膚出血點：為藥物抗血小板作用所致。減少劑量或停藥后消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。對外科手術(shù)的影響：外科手術(shù)前，為保險起見，必須停用阿司匹林一周以上，否則容易出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面的廣泛滲血；對必須盡早進行的手術(shù)，停藥后可以監(jiān)測血小板功能，在血小板聚集率恢復(fù)到大于50%時，即可以進行手術(shù)；對急診手術(shù)，立即停用阿司匹林，并可以輸注新鮮血小板，新輸入的血小板可以發(fā)揮正常的功能。（二）抵克利得：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，與阿司匹林作用的環(huán)節(jié)不同，聯(lián)合使用具有協(xié)同效應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有：：藥物經(jīng)肝臟代謝，用藥后可以使轉(zhuǎn)氨酶升高，輕度升高（低于正常值上限的2倍）不影響用藥，明顯升高者需停藥并予以保肝藥物。：為比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。輕度的粒細(xì)胞缺乏和/或血小板降低只需要停藥觀察；嚴(yán)重病例粒細(xì)胞絕對值可以降低至500/mm3以下，而需要接受對癥的藥物治療（如IVIG）。：過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生需要停藥。：也可以出現(xiàn)皮膚、消化道、泌尿道出血，可以降低給藥劑量以減輕癥狀，必要時停藥。：見阿司匹林。（三）氯匹格雷：作用機理同抵克利得，但不良反應(yīng)的發(fā)生率（對肝酶以及對粒細(xì)胞和血小板數(shù)量的影響）明顯低于抵克利得，在西方國家，臨床上已經(jīng)基本取代了抵克利得。十二、抗凝藥物（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。為口服抗凝藥物，用于心房顫動、機械瓣術(shù)后、以及易栓癥患者的長期抗凝。主要的不良反應(yīng)是與抗凝有關(guān)的出血。輕度僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出現(xiàn)血色素的明顯下降；嚴(yán)重者可能發(fā)生心包積血、顱內(nèi)出血而危及生命。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，～；國內(nèi)開展的針對國人的臨床觀察目前正在進行之中，因此目前也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但一般認(rèn)為，對心房顫動的抗凝，～，而對心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝，應(yīng)將INR維持在2～3之間。另一個在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。雙香豆素類藥物與血漿蛋白有很強的結(jié)合力，當(dāng)存在其它與血漿蛋白有比較高的結(jié)合率的藥物時，可以置換出與血漿蛋白結(jié)合的雙香豆素類藥物，藥效增強，出血的危險性增加。經(jīng)常與這類藥物發(fā)生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥、他汀類調(diào)血脂藥、貝特類調(diào)血脂藥、水合氯醛等；另外，雙香豆素類藥物與肝藥酶抑制劑如氯霉素、別嘌呤醇合用時，其代謝受抑制，藥效增強；與阿司匹林合用是藥效增強，易于發(fā)生出血并發(fā)癥。因此，對服用口服抗凝藥物的患者，除了注意定期監(jiān)測（劑量調(diào)整階段每1～2天測定一次，維持階段每2～4周測定一次）血INR值以外，還要注意盡量避免對原有的合并用藥進行改動，并且在每一次必須的改動時監(jiān)測INR值，尤其在使用上述的幾類藥物時，應(yīng)特別注意調(diào)整雙香豆素類藥物的使用劑量。對口服抗凝藥物過量時，可以采用維生素K肌肉注射進行對抗，根據(jù)INR超過治療范圍的程度，通常采用的劑量是5～10mg肌肉注射，并注意觀察注射維生素K以后INR值的變化。（二）普通肝素：皮下或靜脈注射，用于短時的抗凝，由于皮下注射普通肝素的療效不明確，臨床上不推薦使用。靜脈肝素主要用于心導(dǎo)管過程中、急性冠脈綜合癥、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于長期口服抗凝患者的圍手術(shù)期。普通肝素治療過程中采用ACT或APTT監(jiān)測其抗凝程度，調(diào)整肝素給藥劑量，～。主要的不良反應(yīng)是出血，對輕度出血，僅需要延長給藥間期或減慢輸注速度即可；對重度出血，需立即停用肝素，并給予魚精蛋白進行對抗，通常按魚精蛋白1～計算。（三）低分子肝素：包括達肝素、依諾肝素和那曲肝素等，均通過皮下注射給藥，給藥方便。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床如急性冠脈綜合癥、AMI溶栓過程中、深靜脈血栓、以及心導(dǎo)管手術(shù)中的抗凝治療。用藥過程中，可以用血液中抗Xa活性來評估抗凝的程度，臨床上測定抗Xa活性比較復(fù)雜，難以廣泛開展。采用相應(yīng)藥廠所推薦的給藥劑量，治療過程中可以不監(jiān)測任何指標(biāo)，而血漿的抗Xa活性即可維持在治療范圍以內(nèi)。采用藥廠推薦的給藥劑量，低分子肝素治療的安全性較大，臨床上很少出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。如果發(fā)生嚴(yán)重出血，也可以采用魚精蛋白進行對抗，所采用的劑量同普通肝素。十三、溶栓藥物通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，溶解纖維蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管獲得血流的再灌注，國內(nèi)臨床上常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物（t